Peran Alergi Makanan dan Alergi Gastrointestinal pada Nyeri Perut Berulang yang Menyerupai Apendisitis, Waspada Overdiagnosis Apendisitis pada Anak
Sandiaz Yudhasmara, Widodo Judarwanto
Overdiagnosis apendisitis masih menjadi tantangan dalam praktik klinis, terutama pada anak dengan riwayat nyeri perut berulang. Kekhawatiran terhadap risiko perforasi sering mendorong keputusan operasi lebih cepat sebelum bukti klinis benar-benar kuat. Akibatnya, sebagian anak menjalani apendektomi, tetapi hasil pemeriksaan jaringan setelah operasi menunjukkan apendiks normal atau tidak mengalami peradangan bermakna. Kondisi ini dikenal sebagai negative appendectomy, yaitu operasi usus buntu yang ternyata tidak diperlukan. Meskipun angka kejadiannya terus menurun seiring perkembangan pencitraan dan penggunaan skor klinis, kasus ini masih ditemukan, terutama pada pasien dengan gejala yang tidak khas.
Risiko overdiagnosis lebih tinggi pada anak yang mengalami Functional Gastrointestinal Disorders (FGIDs), konstipasi kronis, gastroenteritis, adenitis mesenterika, atau alergi saluran cerna, termasuk alergi makanan dengan manifestasi gastrointestinal. Kelompok ini sering mengalami nyeri perut hilang timbul yang dapat berpindah ke perut kanan bawah sehingga menyerupai gejala awal apendisitis. Pada alergi makanan dan gangguan gastrointestinal akibat alergi, inflamasi mukosa usus, gangguan motilitas, serta hipersensitivitas viseral dapat menyebabkan nyeri perut, mual, muntah, kembung, hingga penurunan nafsu makan. Manifestasi tersebut sering sulit dibedakan dari apendisitis bila evaluasi klinis tidak dilakukan secara menyeluruh. Oleh karena itu, riwayat alergi, dermatitis atopik, asma, rinitis alergi, darah pada tinja, atau keluhan yang berhubungan dengan konsumsi makanan tertentu perlu digali sebagai bagian dari anamnesis.
Berbagai penelitian menunjukkan bahwa sebagian tindakan apendektomi sebenarnya dapat dicegah melalui pendekatan diagnostik yang lebih sistematis. Anamnesis yang lengkap, pemeriksaan fisik secara serial, penggunaan skor klinis seperti Pediatric Appendicitis Score atau Alvarado Score, pemeriksaan laboratorium, serta ultrasonografi sebagai pemeriksaan pencitraan pertama terbukti meningkatkan akurasi diagnosis dan menurunkan angka negative appendectomy. Pada kasus dengan kemungkinan rendah hingga sedang, observasi selama 6 sampai 24 jam sering lebih aman dibandingkan keputusan operasi yang terburu-buru. Pendekatan berbasis bukti ini membantu memastikan bahwa anak yang benar-benar mengalami apendisitis segera mendapatkan tindakan, sementara anak dengan FGIDs, alergi gastrointestinal, atau penyebab nyeri perut lainnya terhindar dari operasi yang tidak diperlukan.
Mengapa Anak dengan Riwayat Functional Gastrointestinal Disorders (FGIDs) Berisiko Mengalami Overdiagnosis Apendisitis? Bukti Ilmiah Terkini
Anak dengan Functional Gastrointestinal Disorders (FGIDs) sering mengalami episode nyeri perut yang muncul berulang, berlangsung lama, dan memiliki intensitas yang bervariasi. Nyeri dapat berpindah lokasi, termasuk ke kuadran kanan bawah, sehingga sering menyerupai manifestasi awal apendisitis akut. Kondisi ini sering menimbulkan kecemasan pada orang tua maupun tenaga kesehatan, terutama karena kekhawatiran akan terjadinya perforasi apabila diagnosis apendisitis terlambat ditegakkan. Akibatnya, sebagian pasien menjalani pemeriksaan invasif bahkan apendektomi sebelum terdapat bukti klinis yang cukup kuat. Sebaliknya, kehati-hatian yang berlebihan juga dapat menyebabkan keterlambatan diagnosis sehingga meningkatkan risiko perforasi dan komplikasi. Oleh karena itu, keseimbangan antara menghindari overdiagnosis dan mencegah keterlambatan diagnosis merupakan prinsip utama dalam tata laksana apendisitis pada anak.
Berbagai penelitian menunjukkan bahwa sebagian kasus apendektomi negatif sebenarnya terjadi pada pasien dengan nyeri perut fungsional, konstipasi, adenitis mesenterika, gastroenteritis, maupun kelainan ginekologi pada remaja perempuan. Bukti epidemiologi terbaru dari Thailand memperkuat dugaan bahwa overdiagnosis masih menjadi masalah klinis. Sukmanee dkk. melakukan analisis nasional terhadap lebih dari enam tahun data pelayanan kesehatan selama periode sebelum, saat, dan setelah kebijakan lockdown COVID-19. Jumlah pasien yang didiagnosis apendisitis akut menurun sebesar 13,4% selama lockdown dan tetap lebih rendah setelah pandemi, terutama pada kasus apendisitis tanpa komplikasi. Sebaliknya, angka apendisitis berat dengan peritonitis generalisata maupun komplikasi tidak mengalami peningkatan yang bermakna. Temuan tersebut menunjukkan bahwa sebagian kasus apendisitis ringan yang sebelumnya menjalani operasi kemungkinan merupakan overdiagnosis atau overtreatment. Penelitian ini juga menunjukkan peningkatan penggunaan CT scan tanpa peningkatan angka komplikasi, yang mendukung pentingnya konfirmasi diagnosis menggunakan pencitraan sebelum memutuskan tindakan bedah.
Upaya menurunkan overdiagnosis tidak boleh mengorbankan ketepatan diagnosis karena keterlambatan mengenali apendisitis juga meningkatkan morbiditas. Weinberger dkk. melaporkan bahwa 7,1% pasien apendisitis mengalami misdiagnosis pada kunjungan pertama di instalasi gawat darurat. Pasien yang tidak terdiagnosis dengan benar mengalami keterlambatan operasi hampir tiga kali lebih lama dibandingkan pasien yang langsung terdiagnosis, serta memiliki angka apendisitis komplikata yang jauh lebih tinggi, yaitu 54,4% dibandingkan 27,5%. Tinjauan sistematis oleh Mostafa dan El-Atawi juga menjelaskan bahwa kesalahan diagnosis dipengaruhi oleh variasi manifestasi klinis, usia pasien, jenis kelamin, penyakit penyerta, bias kognitif klinisi, serta ketergantungan yang berlebihan terhadap hasil pemeriksaan laboratorium tanpa mempertimbangkan perjalanan klinis secara menyeluruh. Oleh karena itu, observasi serial, pemeriksaan fisik berulang, penggunaan skor klinis yang tervalidasi, serta pencitraan yang tepat merupakan langkah penting untuk menekan angka overdiagnosis maupun underdiagnosis.
Kajian histopatologi oleh Singhal dan Jadhav menunjukkan bahwa overdiagnosis lebih sering terjadi pada perempuan. Dari 110 perempuan yang menjalani apendektomi, hanya 51,8% yang terbukti mengalami apendisitis berdasarkan pemeriksaan histopatologi, sedangkan pada laki-laki angka konfirmasi mencapai 81,2%. Menariknya, lebih dari separuh apendiks yang tampak normal secara makroskopis ternyata menunjukkan kelainan mikroskopis seperti serositis, hiperplasia limfoid, inflamasi lumen, fekalit, maupun fibro-obliterasi. Temuan ini menunjukkan bahwa penampilan makroskopis apendiks tidak selalu mencerminkan kondisi histologisnya. Pada anak dengan riwayat FGIDs, hasil tersebut semakin menegaskan pentingnya pendekatan diagnostik yang komprehensif. Keputusan melakukan apendektomi sebaiknya didasarkan pada integrasi anamnesis, pemeriksaan fisik serial, skor klinis seperti Pediatric Appendicitis Score atau Alvarado Score, pemeriksaan laboratorium, ultrasonografi sebagai modalitas pencitraan pertama, serta CT scan atau MRI bila diagnosis masih meragukan. Pendekatan berbasis bukti ini diharapkan dapat menurunkan angka apendektomi negatif tanpa meningkatkan risiko perforasi akibat keterlambatan diagnosis.
Tabel. Bukti Ilmiah Mengenai Overdiagnosis dan Misdiagnosis Apendisitis
| Penelitian | Desain | Temuan Utama | Implikasi Klinis |
|---|---|---|---|
| Sukmanee et al., 2022 | Analisis data nasional Thailand 2016-2021 | Kasus apendisitis menurun 13,4% saat lockdown tanpa peningkatan peritonitis atau komplikasi | Mengindikasikan kemungkinan overdiagnosis dan overtreatment pada kasus apendisitis tanpa komplikasi |
| Weinberger et al., 2023 | Kohort retrospektif, 1.268 pasien | Misdiagnosis terjadi pada 7,1%; keterlambatan operasi meningkatkan apendisitis komplikata (54,4% vs 27,5%) | Mengurangi overdiagnosis tidak boleh menyebabkan keterlambatan diagnosis |
| Mostafa & El-Atawi, 2024 | Tinjauan naratif | Kesalahan diagnosis dipengaruhi gejala atipikal, bias kognitif, usia, jenis kelamin, dan ketergantungan pada laboratorium | Penilaian klinis menyeluruh dan pencitraan tetap diperlukan |
| Singhal & Jadhav, 2007 | Studi histopatologi retrospektif | Konfirmasi histologis lebih rendah pada perempuan (51,8%) dibanding laki-laki (81,2%); banyak apendiks normal secara makroskopis memiliki kelainan mikroskopis | Laparoskopi diagnostik dan evaluasi komprehensif dapat mengurangi apendektomi yang tidak diperlukan |
Subbab ini akan menyatu dengan baik setelah bagian “Mengapa Anak dengan Riwayat FGIDs Berisiko Mengalami Overdiagnosis Apendisitis?” sebelum masuk ke “Penyebab Overdiagnosis”, sehingga alur artikel menjadi lebih kuat, sistematis, dan seluruh pembahasannya didukung oleh bukti penelitian terbaru.
Peran Alergi Makanan dan Alergi Gastrointestinal pada Nyeri Perut Berulang yang Menyerupai Apendisitis
Selain Functional Gastrointestinal Disorders (FGIDs), alergi makanan dan gangguan alergi gastrointestinal juga merupakan penyebab penting nyeri perut berulang pada anak yang sering menyerupai apendisitis akut. Manifestasi klinis alergi makanan tidak selalu berupa ruam kulit atau sesak napas. Pada sebagian anak, gejala dapat terbatas pada saluran cerna berupa nyeri perut berulang, mual, muntah, kembung, konstipasi, diare, refluks, sulit makan, hingga gangguan pertumbuhan. Kondisi ini sering disebut sebagai alergi gastrointestinal, yang dapat dimediasi oleh mekanisme IgE, non-IgE, maupun campuran. Penyakit yang termasuk dalam kelompok ini antara lain eosinophilic gastrointestinal disorders (EGIDs), food protein-induced enterocolitis syndrome (FPIES), food protein-induced allergic proctocolitis (FPIAP), serta berbagai bentuk alergi makanan non-IgE yang lebih sering ditemukan pada anak.
Peradangan alergi pada mukosa usus menyebabkan peningkatan permeabilitas usus, aktivasi sel mast dan eosinofil, pelepasan berbagai mediator inflamasi, serta hipersensitivitas viseral. Mekanisme tersebut dapat menimbulkan nyeri perut yang berat meskipun tidak ditemukan kelainan struktural pada pemeriksaan pencitraan. Pada sebagian pasien, inflamasi alergi kronis juga dapat mengubah motilitas usus dan interaksi usus-otak sehingga memicu atau memperberat FGIDs. Berbagai penelitian menunjukkan bahwa sebagian anak dengan IBS, functional abdominal pain, maupun functional dyspepsia memiliki riwayat atopi, alergi makanan, atau infiltrasi eosinofil mukosa usus yang lebih tinggi dibandingkan anak sehat.
Dalam praktik sehari-hari, anak dengan alergi gastrointestinal sering datang dengan keluhan nyeri perut berulang yang hilang timbul, kadang berlokasi di perut kanan bawah sehingga menyerupai gejala awal apendisitis. Keluhan tersebut sering disertai riwayat kolik saat bayi, muntah berulang, refluks, konstipasi kronis, diare berulang, sulit makan, berat badan sulit naik, dermatitis atopik, rinitis alergi, atau asma. Karena gejalanya tidak khas, sebagian pasien menjalani pemeriksaan berulang, bahkan tindakan operasi, sebelum penyebab alerginya dikenali. Oleh karena itu, riwayat alergi pribadi maupun keluarga perlu menjadi bagian penting dalam anamnesis pada setiap anak dengan nyeri perut berulang.
Perlu ditekankan bahwa alergi makanan tidak menyebabkan apendisitis akut secara langsung. Namun, alergi gastrointestinal dapat menghasilkan gejala yang sangat menyerupai apendisitis sehingga meningkatkan risiko overdiagnosis dan negative appendectomy apabila evaluasi klinis tidak dilakukan secara menyeluruh. Sebaliknya, keberadaan riwayat alergi tidak boleh digunakan untuk menyingkirkan kemungkinan apendisitis. Diagnosis tetap harus didasarkan pada integrasi anamnesis, pemeriksaan fisik serial, pemeriksaan laboratorium, skor klinis, dan ultrasonografi sebagai modalitas pencitraan awal, disertai observasi klinis pada kasus yang masih meragukan.
Tabel. Perbedaan Alergi Gastrointestinal, FGIDs, dan Apendisitis Akut
| Karakteristik | Alergi Gastrointestinal | FGIDs | Apendisitis Akut |
|---|---|---|---|
| Penyebab | Respons imun terhadap makanan | Gangguan interaksi usus dan otak | Peradangan akibat sumbatan apendiks |
| Pola nyeri | Hilang timbul, sering berhubungan dengan makanan | Hilang timbul, kronis | Terus-menerus dan semakin berat |
| Riwayat atopi | Sering ada | Dapat ada | Tidak khas |
| Dermatitis atopik, asma, rinitis | Sering menyertai | Lebih sering dibanding populasi umum | Tidak berhubungan |
| Konstipasi atau diare | Sering | Sering | Dapat terjadi tetapi bukan gejala utama |
| Gangguan makan dan berat badan | Sering | Dapat terjadi | Biasanya akut |
| Demam | Jarang | Tidak ada | Sering |
| Leukosit dan CRP | Biasanya normal atau sedikit meningkat | Normal | Sering meningkat |
| USG abdomen | Tidak menunjukkan apendisitis | Normal | Menunjukkan apendiks meradang |
| Penatalaksanaan | Eliminasi alergen sesuai indikasi dan terapi alergi | Edukasi dan terapi sesuai Rome IV | Operasi bila indikasi terpenuhi |
Membedakan Nyeri Perut Fungsional dan Usus Buntu pada Anak
Tidak semua nyeri perut pada anak merupakan usus buntu. Pada anak yang memiliki riwayat kolik saat bayi, sering tidur dengan posisi nungging, atau pernah mengalami nyeri perut berulang sebelumnya, nyeri yang muncul hilang timbul lebih sering disebabkan oleh Functional Gastrointestinal Disorders (FGIDs), yaitu gangguan fungsi saluran cerna yang tidak memerlukan operasi. Nyeri pada FGIDs dapat muncul berulang selama berbulan-bulan, bahkan bertahun-tahun, lalu menghilang sendiri sebelum muncul kembali. Sebaliknya, apendisitis biasanya menyebabkan nyeri yang terus bertambah berat dan tidak pernah benar-benar hilang. Bila nyeri berlangsung terus-menerus selama lebih dari 24 jam, terutama menetap di perut kanan bawah, disertai demam, mual, muntah, nafsu makan menurun, atau anak sulit berdiri dan berjalan karena nyeri, kondisi tersebut harus dianggap sebagai tanda bahaya. Anak perlu segera diperiksa oleh dokter untuk menjalani evaluasi menyeluruh, termasuk pemeriksaan fisik, pemeriksaan darah, dan bila diperlukan USG atau pemeriksaan pencitraan lainnya guna memastikan apakah terdapat apendisitis atau penyebab bedah lainnya.
Perbedaan Nyeri Perut Fungsional (FGIDs) dan Apendisitis
| Karakteristik | Nyeri Perut Fungsional (FGIDs) | Apendisitis Akut |
|---|---|---|
| Riwayat sebelumnya | Sering memiliki riwayat kolik, konstipasi, atau nyeri perut berulang | Umumnya tidak memiliki riwayat nyeri berulang yang sama |
| Awitan | Berulang selama berbulan atau bertahun | Mendadak |
| Pola nyeri | Hilang timbul | Terus-menerus dan semakin berat |
| Lama nyeri | Dapat hilang dalam beberapa menit atau jam | Berlangsung lebih dari 24 jam tanpa benar-benar hilang |
| Lokasi nyeri | Berpindah-pindah | Awalnya di sekitar pusar, kemudian menetap di perut kanan bawah |
| Nafsu makan | Biasanya masih baik | Umumnya menurun |
| Demam | Jarang | Sering ada |
| Mual dan muntah | Kadang ada | Lebih sering terjadi |
| Aktivitas anak | Masih dapat bermain saat nyeri mereda | Anak tampak lemas dan enggan bergerak |
| Nyeri saat berjalan atau melompat | Umumnya tidak ada | Sering bertambah berat |
| Pemeriksaan darah | Leukosit dan CRP biasanya normal | Leukosit dan CRP sering meningkat |
| USG abdomen | Umumnya normal | Dapat menunjukkan peradangan usus buntu |
| Perjalanan penyakit | Keluhan dapat membaik sendiri | Terus memburuk bila tidak segera ditangani |
| Penanganan | Edukasi, pengaturan makan, mengatasi konstipasi, dan terapi sesuai penyebab | Memerlukan evaluasi segera dan bila terbukti apendisitis umumnya membutuhkan operasi |
Pesan penting bagi orang tua, nyeri perut yang hilang timbul pada anak dengan riwayat nyeri perut berulang lebih sering mengarah ke FGIDs. Namun, bila nyeri tidak pernah hilang selama 24 jam, semakin berat, menetap di perut kanan bawah, disertai demam, muntah, atau anak sulit berjalan, jangan menunda pemeriksaan. Penanganan yang tepat waktu membantu mencegah komplikasi akibat apendisitis sekaligus mengurangi risiko operasi yang tidak diperlukan pada anak yang sebenarnya mengalami gangguan nyeri perut fungsional.
Pesan Klinis
Pada anak dengan nyeri perut berulang, terutama bila disertai riwayat kolik saat bayi, dermatitis atopik, rinitis alergi, asma, konstipasi kronis, sulit makan, atau gangguan pertumbuhan, dokter perlu mempertimbangkan kemungkinan alergi gastrointestinal selain FGIDs. Pendekatan yang komprehensif akan membantu membedakan gangguan fungsional, alergi saluran cerna, dan apendisitis akut, sehingga risiko tindakan operasi yang tidak diperlukan dapat dikurangi tanpa meningkatkan risiko keterlambatan diagnosis pada anak yang benar-benar mengalami apendisitis.
Referensi
- Sukmanee J, Butchon R, Sarajan MH, Saeraneesopon T, Boonma C, Karunayawong P, et al. Estimating the potential overdiagnosis and overtreatment of acute appendicitis in Thailand using a secondary data analysis of service utilization before, during and after the COVID-19 lockdown policy. PLoS One. 2022;17(11):e0270241. doi:10.1371/journal.pone.0270241.
- Weinberger H, Zeina AR, Ashkenazi I. Misdiagnosis of acute appendicitis in the emergency department: Prevalence, associated factors, and outcomes according to the patients’ disposition. Ochsner J. 2023;23(4):271-276. doi:10.31486/toj.23.0051.
- Singhal V, Jadhav V. Acute appendicitis: Are we over diagnosing it? Ann R Coll Surg Engl. 2007;89(8):766-769. doi:10.1308/003588407X209266.
- Mostafa R, El-Atawi K. Misdiagnosis of acute appendicitis cases in the emergency room. Cureus. 2024;16(3):e57141. doi:10.7759/cureus.57141.
- Samuel M. Pediatric Appendicitis Score. J Pediatr Surg. 2002;37(6):877-881.
- Di Saverio S, Podda M, De Simone B, et al. Diagnosis and Treatment of Acute Appendicitis: 2020 Update of the WSES Jerusalem Guidelines. World J Emerg Surg. 2020;15:27.
Leave a Reply