Overdiagnosis Apendisitis pada Anak dengan Nyeri Perut Berulang Akibat Functional Gastrointestinal Disorders dan Alergi Makanan: Tinjauan Berbasis Bukti
Sandiaz Yudhasmara, Widodo Judarwanto
Nyeri perut berulang merupakan salah satu keluhan tersering pada anak dan sekitar 90 hingga 95% kasus disebabkan oleh Functional Gastrointestinal Disorders (FGIDs). Sebagian kecil anak dengan FGIDs maupun alergi makanan dapat mengalami nyeri perut kanan bawah yang menyerupai apendisitis akut sehingga berpotensi menimbulkan overdiagnosis dan tindakan operasi yang tidak diperlukan. Sebaliknya, keterlambatan mengenali apendisitis dapat meningkatkan risiko perforasi, sepsis, dan kematian. Artikel ini bertujuan meninjau bukti ilmiah mengenai overdiagnosis apendisitis pada anak dengan FGIDs dan alergi makanan, karakteristik klinis yang membedakan ketiga kondisi tersebut, serta pendekatan diagnostik berbasis bukti untuk mengurangi apendektomi negatif tanpa meningkatkan risiko keterlambatan diagnosis. Diagnosis harus didasarkan pada anamnesis yang cermat, pemeriksaan fisik serial, pemeriksaan laboratorium, pencitraan terutama ultrasonografi, serta observasi klinis bila diperlukan. Pada pasien terpilih yang memiliki manifestasi alergi tanpa tanda bahaya bedah, evaluasi alergi makanan menggunakan eliminasi terarah dan Open Oral Food Challenge (OFC) dapat membantu menegakkan diagnosis. Pendekatan multidisiplin diharapkan mampu meningkatkan ketepatan diagnosis sekaligus mengurangi tindakan bedah yang tidak diperlukan.
Nyeri perut berulang merupakan alasan yang sering menyebabkan anak datang ke dokter maupun instalasi gawat darurat. Sebagian besar kasus bukan disebabkan oleh kelainan organik, melainkan termasuk kelompok Functional Gastrointestinal Disorders (FGIDs), seperti irritable bowel syndrome, functional abdominal pain, functional dyspepsia, abdominal migraine, dan konstipasi fungsional. Berdasarkan kriteria Rome IV, FGIDs terjadi akibat gangguan interaksi otak dan saluran cerna tanpa ditemukan kelainan struktural maupun biokimia yang dapat menjelaskan gejala.
Meskipun demikian, salah satu diagnosis yang paling ditakuti pada anak dengan nyeri perut kanan bawah adalah apendisitis akut karena keterlambatan diagnosis dapat menyebabkan perforasi dan peritonitis. Kekhawatiran tersebut sering menyebabkan sebagian anak menjalani evaluasi bedah bahkan apendektomi, meskipun kemudian terbukti tidak mengalami apendisitis. Kondisi ini dikenal sebagai overdiagnosis atau negative appendectomy.
Selain FGIDs, alergi makanan juga dapat menjadi penyebab nyeri perut kronis atau berulang pada anak. Reaksi imun terhadap protein makanan tertentu dapat memengaruhi motilitas usus, meningkatkan permeabilitas mukosa, serta menimbulkan inflamasi eosinofilik ringan sehingga muncul gejala berupa konstipasi, nyeri perut, mual, muntah, kembung, hingga gangguan pertumbuhan. Manifestasi tersebut sering menyerupai FGIDs maupun apendisitis sehingga memerlukan evaluasi yang sistematis.
Definisi Overdiagnosis
- Overdiagnosis merupakan penetapan diagnosis suatu penyakit pada pasien yang sebenarnya tidak mengalami penyakit tersebut sehingga berpotensi menyebabkan pemeriksaan, terapi, maupun tindakan invasif yang tidak diperlukan. Pada apendisitis, overdiagnosis dapat berakhir dengan negative appendectomy, yaitu operasi pengangkatan apendiks yang secara histopatologi ternyata normal.
- Sebaliknya, underdiagnosis merupakan kegagalan mengenali apendisitis yang sebenarnya sehingga operasi terlambat dilakukan dan meningkatkan risiko perforasi, abses intraabdomen, serta sepsis. Oleh karena itu, tujuan utama evaluasi klinis adalah menurunkan kedua risiko tersebut secara bersamaan.
Patofisiologi Nyeri Perut pada FGIDs dan Alergi Makanan
- FGIDs terjadi akibat gangguan komunikasi antara sistem saraf pusat, sistem saraf enterik, mikrobiota usus, dan sistem imun mukosa. Hipersensitivitas viseral menyebabkan rangsangan normal pada usus dirasakan sebagai nyeri.
- Pada alergi makanan, paparan alergen memicu aktivasi sel mast, eosinofil, limfosit T, dan pelepasan sitokin inflamasi yang dapat memengaruhi motilitas saluran cerna. Gangguan tersebut dapat menyebabkan konstipasi, nyeri perut berulang, muntah, refluks, maupun gangguan makan. Pada sebagian anak, nyeri berpindah ke kuadran kanan bawah sehingga menyerupai apendisitis akut.
Ilustrasi Kasus
Seorang anak laki-laki berusia 10 tahun datang dengan keluhan nyeri perut berulang sejak duduk di sekolah dasar. Nyeri muncul hilang timbul, kadang di sekitar pusar, kadang berpindah ke perut kanan bawah, kemudian menghilang setelah beberapa jam. Saat bayi, ia memiliki riwayat kolik hebat, sering mual dan muntah sebelum usia satu tahun, konstipasi kronis, serta didiagnosis mengalami alergi pencernaan. Anak juga menderita rinitis alergi dan asma sejak usia balita. Suatu hari nyeri menjadi lebih hebat sehingga dibawa ke instalasi gawat darurat dan didiagnosis sebagai apendisitis akut. Keluarga diminta segera menyetujui tindakan operasi.
Sebelum operasi dilakukan, keluarga meminta pendapat kedua. Anamnesis mendalam menunjukkan pola nyeri yang telah berlangsung bertahun-tahun, disertai konstipasi kronis dan riwayat penyakit alergi. Pemeriksaan laboratorium tidak menunjukkan peningkatan leukosit maupun CRP yang bermakna, sedangkan ultrasonografi abdomen tidak memperlihatkan gambaran khas apendisitis. Anak mendapatkan terapi konservatif, tata laksana konstipasi, serta evaluasi kemungkinan FGIDs dan alergi makanan. Keluhan berangsur membaik tanpa operasi. Kasus ini menggambarkan pentingnya evaluasi klinis yang komprehensif untuk menghindari tindakan bedah yang tidak diperlukan.
Bukti Ilmiah Overdiagnosis Apendisitis
- Analisis nasional di Thailand oleh Sukmanee dan kolega menunjukkan bahwa jumlah operasi apendisitis menurun sekitar 13,4% selama pandemi COVID-19 tanpa peningkatan angka perforasi maupun komplikasi berat. Temuan tersebut menunjukkan kemungkinan adanya overdiagnosis atau overtreatment pada periode sebelumnya.
- Weinberger dan kolega melaporkan sekitar 7,1% pasien mengalami misdiagnosis pada kunjungan pertama. Pasien yang terlambat didiagnosis memiliki risiko apendisitis komplikata hampir dua kali lebih tinggi dibandingkan pasien yang langsung terdiagnosis.
- Mostafa dan El-Atawi menjelaskan bahwa kesalahan diagnosis dipengaruhi oleh gejala atipikal, bias kognitif klinisi, usia pasien, serta ketergantungan berlebihan terhadap hasil laboratorium tanpa mempertimbangkan perjalanan klinis.
- Singhal dan Jadhav melaporkan tingginya angka apendektomi negatif terutama pada perempuan, yang menunjukkan pentingnya evaluasi komprehensif sebelum tindakan operasi.
Tabel 1. Perbedaan FGIDs, Alergi Makanan, dan Apendisitis Akut
| Karakteristik | FGIDs | Alergi Makanan | Apendisitis |
|---|---|---|---|
| Awitan | Berulang | Berulang | Mendadak |
| Lama nyeri | Hilang timbul | Hilang timbul | Menetap |
| Lokasi | Berpindah | Berpindah | Kanan bawah |
| Demam | Jarang | Jarang | Sering |
| Konstipasi | Sering | Sering | Kadang |
| Riwayat alergi | Tidak khas | Sering | Tidak |
| Dermatitis atopik | Tidak khas | Sering | Tidak |
| Respons eliminasi makanan | Tidak | Ya | Tidak |
| Leukosit | Normal | Normal | Meningkat |
| CRP | Normal | Normal | Meningkat |
| USG | Normal | Normal | Inflamasi apendiks |
| Terapi | Tata laksana FGIDs | Eliminasi alergen terkonfirmasi | Operasi |
Tabel 2. Tanda yang Mengarah ke Apendisitis Akut
| Temuan | Makna Klinis |
|---|---|
| Nyeri menetap lebih dari 24 jam | Sangat mencurigakan |
| Nyeri berpindah ke kuadran kanan bawah | Khas |
| Demam | Mendukung inflamasi |
| Mual dan muntah | Sering ditemukan |
| Nyeri saat berjalan atau melompat | Iritasi peritoneum |
| Leukosit dan CRP meningkat | Mendukung diagnosis |
| USG menunjukkan apendiks membesar | Memperkuat diagnosis |
| Tanda peritoneal positif | Indikasi evaluasi bedah segera |
Peran Evaluasi Alergi Makanan, Infeksi Berulang, Rinitis, dan Asma pada Anak dengan Nyeri Perut Kronis
Nyeri perut kronis pada anak tidak selalu berasal dari gangguan saluran cerna semata. Pada sebagian anak, terutama yang disertai dermatitis atopik, rinitis alergi, asma, infeksi saluran napas berulang, konstipasi kronis, muntah berulang, gangguan makan, atau memiliki riwayat alergi dalam keluarga, alergi makanan perlu dipertimbangkan sebagai salah satu diagnosis banding. Berbagai penelitian menunjukkan bahwa alergi makanan dapat menimbulkan peradangan kronis derajat ringan pada saluran cerna yang memengaruhi motilitas usus, meningkatkan sensitivitas saraf viseral, dan memicu gejala seperti nyeri perut berulang, konstipasi, diare, mual, muntah, perut kembung, maupun gangguan pertumbuhan. Pada kelompok anak ini, evaluasi riwayat alergi secara menyeluruh menjadi bagian penting dalam proses diagnostik agar penyebab keluhan tidak terlewat.
Selain keluhan saluran cerna, keberadaan penyakit alergi lain seperti rinitis alergi, asma, dan infeksi saluran napas yang sering kambuh dapat memberikan petunjuk adanya penyakit atopik yang mendasari. Meskipun infeksi berulang tidak secara langsung membuktikan adanya alergi makanan, kombinasi nyeri perut kronis dengan rinitis alergi, asma, eksim, serta riwayat alergi keluarga meningkatkan kemungkinan bahwa keluhan saluran cerna merupakan bagian dari spektrum penyakit alergi. Karena itu, evaluasi anak tidak hanya berfokus pada lokasi nyeri perut, tetapi juga mencakup riwayat makan, pola pertumbuhan, gejala kulit, saluran napas, serta perjalanan penyakit sejak bayi. Pendekatan yang komprehensif membantu dokter membedakan gangguan saluran cerna fungsional, alergi makanan, infeksi, maupun penyakit bedah seperti apendisitis.
Apabila tidak ditemukan tanda bahaya yang mengarah ke apendisitis akut atau keadaan bedah lainnya, dokter dapat mempertimbangkan eliminasi makanan berdasarkan evaluasi klinis sebagai bagian dari proses diagnostik. Bila keluhan membaik setelah eliminasi dan kembali muncul saat dilakukan Open Oral Food Challenge sesuai indikasi, hasil tersebut mendukung adanya alergi makanan sebagai penyebab gejala. Pendekatan ini bertujuan memperoleh diagnosis yang akurat, menghindari pembatasan makanan yang tidak diperlukan, serta mencegah tindakan invasif atau operasi yang sebenarnya tidak dibutuhkan. Namun, evaluasi alergi makanan tidak boleh menunda pemeriksaan maupun tindakan segera apabila terdapat kecurigaan kuat terhadap apendisitis akut atau kegawatdaruratan bedah lainnya.
Pesan Penting bagi Orang Tua
- Jangan menganggap semua nyeri perut kanan bawah sebagai usus buntu. Pada anak yang sering mengalami nyeri perut berulang, terutama bila disertai konstipasi, eksim, muntah, atau riwayat alergi, kemungkinan FGIDs maupun alergi makanan juga perlu dipertimbangkan. Namun, bila nyeri tidak pernah hilang selama lebih dari 24 jam, semakin berat, disertai demam, muntah berulang, atau anak sulit berjalan, segera bawa anak ke rumah sakit karena kondisi tersebut dapat merupakan apendisitis yang memerlukan penanganan segera.
- Diagnosis yang tepat memerlukan kombinasi anamnesis, pemeriksaan fisik berulang, pemeriksaan laboratorium, ultrasonografi sebagai pencitraan awal, serta observasi klinis bila diperlukan. Pada kasus yang mengarah ke alergi makanan tetapi tidak ditemukan tanda bedah akut, eliminasi makanan yang terarah dan konfirmasi dengan Open Oral Food Challenge sesuai indikasi dapat membantu menghindari salah diagnosis dan tindakan operasi yang tidak diperlukan. Pendekatan ini harus dilakukan oleh dokter dan tidak boleh menunda penanganan bila terdapat kecurigaan kuat terhadap apendisitis.
- Apendektomi diindikasikan pada pasien dengan apendisitis akut yang telah dikonfirmasi berdasarkan evaluasi klinis dan pemeriksaan penunjang. Pada pasien dengan diagnosis yang masih meragukan, observasi klinis selama 6 hingga 24 jam disertai pemeriksaan ulang sering lebih aman dibandingkan operasi segera. Pendekatan ini terbukti dapat mengurangi angka negative appendectomy tanpa meningkatkan kejadian perforasi pada pasien yang dipantau secara ketat.
Kesimpulan
Sebagian besar nyeri perut berulang pada anak berasal dari FGIDs, sedangkan sebagian lainnya berkaitan dengan alergi makanan. Kedua kondisi tersebut dapat menyerupai apendisitis sehingga meningkatkan risiko overdiagnosis dan tindakan operasi yang tidak diperlukan. Diagnosis apendisitis harus ditegakkan melalui kombinasi anamnesis, pemeriksaan fisik serial, pemeriksaan laboratorium, dan pencitraan. Pada pasien dengan riwayat alergi dan tanpa tanda bahaya bedah, evaluasi alergi makanan secara sistematis dapat menjadi bagian dari diagnosis banding. Pendekatan berbasis bukti dan multidisiplin merupakan strategi terbaik untuk mengurangi apendektomi negatif tanpa meningkatkan risiko keterlambatan diagnosis apendisitis.
Daftar Pustaka
- Sukmanee J, Butchon R, Sarajan MH, et al. Estimating the potential overdiagnosis and overtreatment of acute appendicitis in Thailand using a secondary data analysis of service utilization before, during and after the COVID-19 lockdown policy. PLoS One. 2022;17(11):e0270241.
- Weinberger H, Zeina AR, Ashkenazi I. Misdiagnosis of acute appendicitis in the emergency department. Ochsner J. 2023;23(4):271-276.
- Mostafa R, El-Atawi K. Misdiagnosis of acute appendicitis cases in the emergency room. Cureus. 2024;16:e57141.
- Singhal V, Jadhav V. Acute appendicitis: Are we over diagnosing it? Ann R Coll Surg Engl. 2007;89:766-769.
- Samuel M. Pediatric Appendicitis Score. J Pediatr Surg. 2002;37:877-881.
- Di Saverio S, Podda M, De Simone B, et al. Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem Guidelines. World J Emerg Surg. 2020;15:27.
- Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, et al. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Rome IV Criteria. Gastroenterology. 2016;150:1456-1468.
- Vandenplas Y, Koletzko S, Isolauri E, et al. Guidelines for the diagnosis and management of cow’s milk protein allergy in infants. Arch Dis Child. 2007;92:902-908.
Leave a Reply