FEEDING DIFFICULTIES PADA ANAK DENGAN ALERGI MAKANAN: KETIKA ALERGI MENGUBAH PERILAKU MAKAN

FEEDING DIFFICULTIES PADA ANAK DENGAN ALERGI MAKANAN: KETIKA ALERGI MENGUBAH PERILAKU MAKAN

Reportase ilmiah berdasarkan EAACI Task Force Report, Pediatric Allergy and Immunology 2024;35:e14119

Kesulitan makan atau feeding difficulties semakin dikenali sebagai masalah penting pada anak dengan alergi makanan. Kondisi ini mencakup spektrum luas, mulai dari picky eating, penolakan makanan, makan sangat lambat, food neophobia, selective eating, aversive eating, hingga bentuk berat seperti avoidant/restrictive food intake disorder atau ARFID. Hill dan kolega dalam EAACI Task Force Report yang diterbitkan di Pediatric Allergy and Immunology pada April 2024 melakukan systematic review untuk menilai prevalensi kesulitan makan pada anak dan remaja dengan alergi makanan. Peneliti menelusuri delapan basis data internasional hingga Juni 2022. Dari 2.949 publikasi yang ditemukan, 21 artikel menjalani telaah teks lengkap dan 10 penelitian memenuhi kriteria inklusi. Penelitian tersebut menggunakan 12 istilah berbeda dan 11 instrumen diagnostik untuk menggambarkan kesulitan makan. Lima penelitian memberikan data prevalensi, dengan angka berkisar 13,6% sampai 40%. Pada anak dengan alergi IgE-mediated, satu penelitian melaporkan prevalensi 19%. Beberapa penelitian menunjukkan hubungan antara kesulitan makan dengan semakin banyak makanan yang dieliminasi dari diet. Temuan ini menunjukkan bahwa masalah makan perlu dinilai secara aktif pada anak dengan alergi makanan, tetapi besarnya prevalensi belum dapat ditetapkan secara pasti karena heterogenitas definisi, instrumen, populasi, dan desain penelitian.

Anak dengan alergi makanan tidak hanya menghadapi masalah imunologis. Pada sebagian anak, pengalaman makan juga dapat berubah. Makanan yang sebelumnya dianggap aman dapat menjadi sumber nyeri, muntah, diare, konstipasi, atau reaksi alergi. Orang tua kemudian melakukan eliminasi makanan untuk mencegah gejala atau paparan alergen. Pada keadaan tertentu, pengalaman tersebut dapat berkembang menjadi pola menghindari makanan, membatasi variasi makanan, atau menolak makan. EAACI menempatkan feeding difficulties sebagai spektrum gangguan perilaku dan kemampuan makan yang ditandai asupan yang tidak optimal atau pola makan yang tidak sesuai usia. (Wiley Online Library)

Masalahnya menjadi kompleks karena istilah feeding difficulties tidak memiliki satu definisi universal. Literatur yang ditelaah EAACI menggunakan 12 istilah dan 11 instrumen berbeda. Istilah tersebut mencakup picky eating, fussy eating, food refusal, food aversion, avoidant eating, food neophobia, selective eating, sedikit nafsu makan, sampai pediatric feeding disorder dan ARFID. Perbedaan terminologi ini membuat dua penelitian terhadap populasi yang serupa dapat menghasilkan angka prevalensi yang berbeda. (Wiley Online Library)

FEEDING DIFFICULTIES BUKAN SATU DIAGNOSIS

Feeding difficulties merupakan istilah payung. Anak dapat mengalami satu atau beberapa bentuk kesulitan makan. Picky eating menggambarkan pilihan makanan yang terbatas atau keengganan mencoba makanan baru. Food neophobia terutama menggambarkan keengganan terhadap makanan baru dan dapat menjadi bagian dari perkembangan normal anak. Food aversion lebih berkaitan dengan penolakan makanan yang pernah dikaitkan dengan pengalaman tidak nyaman. Food refusal dapat menyebabkan asupan tidak mencukupi. Selective eating dapat muncul berdasarkan tekstur, warna, rasa, bentuk, atau cara makanan disiapkan. (Wiley Online Library)

Pada tingkat yang lebih berat terdapat pediatric feeding disorder atau PFD. Konsensus yang dikutip dalam laporan EAACI mendefinisikan PFD sebagai gangguan asupan oral yang tidak sesuai usia dan berkaitan dengan masalah medis, nutrisi, keterampilan makan, dan atau faktor psikososial. PFD dapat bersifat akut kurang dari tiga bulan atau kronis lebih dari tiga bulan. ARFID merupakan kondisi berbeda dengan karakteristik pembatasan asupan yang berat dan dapat memiliki konsekuensi nutrisi serta psikososial. (Wiley Online Library)

MENGAPA ALERGI MAKANAN DAPAT MEMENGARUHI PERILAKU MAKAN?

Hubungan antara alergi makanan dan feeding difficulties dapat berlangsung melalui beberapa jalur. Anak dapat mengalami pengalaman makan yang tidak menyenangkan akibat gejala gastrointestinal atau reaksi alergi. Bila pengalaman tersebut berulang, anak dapat belajar menghindari makanan yang dianggap berkaitan dengan rasa sakit atau ketidaknyamanan. Laporan EAACI menyebut proses ini sebagai negative association dengan proses makan. (Wiley Online Library)

Diet eliminasi juga dapat berperan. Semakin banyak makanan yang dikeluarkan dari diet, semakin sedikit kesempatan anak mengenal rasa, aroma, tekstur, dan bentuk makanan yang berbeda. Peneliti EAACI menyatakan bahwa keterbatasan paparan terhadap berbagai rasa dan tekstur dapat menghambat perkembangan keterampilan oral-motor dan fungsi sensorik yang dibutuhkan untuk makan. (Wiley Online Library)

Lingkungan keluarga juga berperan. Orang tua anak dengan alergi makanan harus meningkatkan kewaspadaan terhadap paparan alergen. Kewaspadaan ini memiliki alasan klinis, terutama pada alergi yang berpotensi menimbulkan reaksi berat. Namun, perhatian yang sangat besar terhadap keamanan makanan dapat ikut memengaruhi suasana makan. EAACI mencatat bahwa kecemasan orang tua dan perhatian yang meningkat terhadap perilaku makan dapat memengaruhi pelaporan feeding difficulties. (Wiley Online Library)

APA YANG DITEMUKAN EAACI?

Review ini mengikuti prinsip PRISMA dan mendaftarkan protokolnya di PROSPERO dengan nomor CRD42022338649. Peneliti menelusuri delapan basis data internasional sampai Juni 2022. Sebanyak 2.949 publikasi awal ditemukan. Setelah penghapusan duplikasi dan penyaringan, 21 artikel menjalani telaah teks lengkap. Sepuluh penelitian akhirnya masuk analisis. Seluruh penelitian yang dianalisis bersifat observasional. Tidak ditemukan penelitian intervensi dalam systematic review tersebut. (Wiley Online Library)

Dari 10 penelitian, lima memberikan data prevalensi dan lima lainnya memberikan skor kuantitatif mengenai perilaku makan. Lima penelitian prevalensi tersebut menunjukkan angka feeding difficulties antara 13,6% dan 40%. Angka tersebut tidak boleh dianggap sebagai satu angka prevalensi universal karena masing-masing penelitian menggunakan definisi, instrumen, populasi, dan metode pengambilan sampel yang berbeda. (Wiley Online Library)

Pada satu penelitian yang secara khusus menilai anak dengan alergi makanan IgE-mediated, prevalensi feeding difficulties mencapai 19%. Dua penelitian pada alergi non-IgE-mediated melaporkan angka 21,7% sampai 30%. Pada penelitian anak dengan alergi susu sapi, prevalensi berada pada kisaran 13,6% sampai 40%. (Wiley Online Library)

Gambaran penelitian prevalensi dalam systematic review EAACI

Maslin 2015, Inggris, 66 anak dengan alergi protein susu sapi, feeding difficulties 13,6% dan avoidant eating 40%.
Meyer 2014, Inggris, 437 anak dengan alergi non-IgE dan mixed, avoidant eating 30% berdasarkan laporan medis dan 40,2% berdasarkan laporan orang tua.
Polloni 2017, Italia, 81 anak dengan alergi IgE-mediated, kurang minat mencoba makanan baru 19%, diet monoton 15%, dan kegagalan introduksi makanan 11,1%.
Rodrigues 2021, Brasil, 146 anak dengan alergi susu sapi, picky eating 35,4%, feeding problems 32,1%, avoidant eating 23,9%, serta food refusal atau inappetence 27,1%.
Su 2014, Amerika Serikat, 203 anak dengan FPIES, food aversion 21,7%.

Angka tersebut menunjukkan variasi yang lebar. Variasi ini merupakan karakteristik penting dari bukti yang tersedia, bukan sekadar perbedaan kecil antarpenelitian. (Wiley Online Library)

MULTIPLE FOOD ALLERGY, SEMAKIN BESAR BEBAN ELIMINASI

Salah satu temuan yang konsisten adalah hubungan antara jumlah makanan yang dieliminasi dan feeding difficulties. Empat penelitian menemukan hubungan antara kesulitan makan dengan jumlah makanan yang dikeluarkan dari diet. Dalam penelitian pada FPIES, food aversion ditemukan pada 16,9% anak yang menghindari satu atau dua makanan, dibandingkan 43,2% pada kelompok yang menghindari tiga makanan atau lebih. (Wiley Online Library)

Temuan tersebut tidak membuktikan bahwa eliminasi makanan secara langsung menyebabkan feeding difficulties. Anak dengan penyakit yang lebih berat dapat membutuhkan eliminasi lebih banyak makanan dan pada saat yang sama memiliki gejala lebih berat. Dengan demikian, hubungan tersebut dapat mencerminkan kombinasi antara berat penyakit, jumlah makanan yang dihindari, pengalaman gejala, dan faktor keluarga. EAACI sendiri menekankan perlunya penelitian prospektif untuk memahami mekanisme hubungan tersebut. (Wiley Online Library)

GEJALA GASTROINTESTINAL DAN PENGALAMAN MAKAN

Beberapa penelitian yang ditelaah menemukan hubungan antara feeding difficulties dengan gejala alergi seperti muntah, diare, dan konstipasi. Manifestasi lain juga dilaporkan berkaitan dengan kesulitan makan pada penelitian tertentu. Anak yang berulang kali mengalami ketidaknyamanan saat makan dapat membentuk pola penghindaran terhadap makanan atau situasi makan. (Wiley Online Library)

Dalam praktik klinis, hal ini penting karena perilaku menolak makanan tidak selalu merupakan masalah perilaku primer. Pada sebagian anak, penolakan dapat menjadi respons terhadap pengalaman tubuh yang tidak menyenangkan. Karena itu, evaluasi anak dengan feeding difficulties perlu mempertimbangkan penyakit dasar, gejala gastrointestinal, riwayat reaksi terhadap makanan, pola eliminasi, dan perkembangan keterampilan makan.

ALERGI DAPAT MEMENGARUHI PERTUMBUHAN, DAN FEEDING DIFFICULTIES DAPAT MEMPERBERATNYA

Pertumbuhan merupakan salah satu titik penting dalam hubungan alergi makanan dan kesulitan makan. Dalam penelitian Meyer yang ditelaah EAACI, faltering growth ditemukan pada 67,6% anak dengan alergi non-IgE-mediated yang mengalami feeding difficulties, dibandingkan 45,8% pada anak tanpa feeding difficulties. Penelitian lain melaporkan failure to thrive pada 21% anak dengan feeding difficulties. (Wiley Online Library)

Namun, hubungan ini juga tidak dapat dibaca sebagai hubungan sebab akibat sederhana. Alergi makanan dapat menyebabkan pembatasan diet dan gangguan asupan. Sebaliknya, pertumbuhan yang terganggu dapat menjadi faktor yang mendorong perhatian lebih besar terhadap makan dan meningkatkan tekanan saat makan. Feeding difficulties kemudian dapat mempertahankan asupan yang tidak adekuat.

EFEK JANGKA PANJANG PERLU DIPERHATIKAN

Dua penelitian pada alergi susu sapi memberikan sinyal bahwa pola makan dapat tetap berubah setelah periode awal eliminasi. Salah satu penelitian menemukan hubungan antara eliminasi susu sapi pada dua tahun pertama kehidupan dengan perilaku makan menghindar yang masih terlihat 7 sampai 10 tahun kemudian. Penelitian lain melaporkan perubahan kebiasaan nutrisi pada usia 2 sampai 6 tahun. Temuan ini menarik, tetapi belum cukup untuk membuktikan bahwa eliminasi makanan menyebabkan masalah makan jangka panjang. (Wiley Online Library)

Kualitas hidup juga dapat terpengaruh. Anak dengan feeding difficulties dilaporkan mengalami lebih banyak kecemasan, sementara orang tua dapat mengalami peningkatan stres dan kecemasan. Masalah makan juga dapat berkaitan dengan pertumbuhan dan kecukupan nutrisi. (Wiley Online Library)

MASALAH BESAR DALAM DIAGNOSIS

Salah satu pesan utama laporan EAACI adalah belum adanya alat diagnostik tunggal yang dapat dianggap sebagai standar untuk anak dengan alergi makanan. Sebelas instrumen berbeda digunakan dalam 10 penelitian. Instrumen tersebut antara lain Child Eating Behaviour Questionnaire, Behavioural Paediatrics Feeding Assessment Scale, Child Food Neophobia Scale, Food Situation Questionnaire, Food Preference Index, dan Montreal Children’s Hospital Feeding Scale. (Wiley Online Library)

Situasi tersebut membuat hasil penelitian sulit dibandingkan secara langsung. Anak yang dianggap memiliki feeding difficulties dalam satu penelitian belum tentu memenuhi kriteria penelitian lain. Perbedaan usia juga berpengaruh karena keterampilan makan, kemampuan self-feeding, dan perkembangan sensorik berubah sesuai usia.

PICKY EATING TIDAK SELALU BERARTI GANGGUAN

Perbedaan antara variasi perkembangan normal dan gangguan klinis sangat penting. Food neophobia, misalnya, dapat muncul sebagai bagian dari perkembangan normal anak. Anak usia tertentu dapat menolak makanan baru dan menjadi lebih selektif. Karena itu, keberadaan picky eating saja tidak otomatis menunjukkan alergi, gangguan makan, atau PFD. (Wiley Online Library)

Penilaian menjadi lebih penting ketika pembatasan makanan berlangsung lama, variasi makanan semakin sempit, waktu makan sangat panjang, anak mengalami ketakutan makan, berat badan atau pertumbuhan terganggu, terjadi kekurangan nutrisi, atau makan mengganggu aktivitas keluarga dan kehidupan sosial.

DIET ELIMINASI HARUS TETAP TERARAH

Temuan EAACI memiliki implikasi penting terhadap penggunaan diet eliminasi. Eliminasi makanan dapat diperlukan untuk mengendalikan alergi tertentu. Namun, semakin luas eliminasi, semakin besar kebutuhan untuk mengevaluasi kecukupan nutrisi dan pola makan anak. Hubungan antara jumlah makanan yang dieliminasi dan feeding difficulties menjadi alasan untuk menghindari eliminasi yang tidak memiliki dasar diagnosis yang jelas.

Dalam konteks ini, diagnosis alergi makanan perlu memiliki dasar klinis yang kuat. Laporan EAACI sendiri mencatat bahwa oral food challenge sebagai standar diagnosis dilakukan pada seluruh pasien hanya dalam dua penelitian yang dianalisis. Hal ini menjadi salah satu keterbatasan penting bukti yang tersedia. (Wiley Online Library)

IMPLIKASI UNTUK KLINIK ANAK

Anak dengan alergi makanan dan masalah makan perlu dilihat sebagai pasien dengan dua persoalan yang saling berhubungan. Dokter perlu menilai alerginya sekaligus menilai pola makan.

Pertanyaan klinis yang dapat membantu antara lain:
Apakah anak menolak makanan tertentu karena pernah mengalami gejala setelah makan?
Berapa banyak makanan yang benar-benar dieliminasi?
Apakah diet anak semakin sempit?
Apakah anak menerima tekstur sesuai usia?
Apakah waktu makan lebih dari 30 menit?
Apakah anak mengalami muntah, nyeri, diare, konstipasi, atau gejala lain saat makan?
Apakah berat dan tinggi badan mengikuti kurva pertumbuhan?
Apakah terdapat kekurangan mikronutrien?
Apakah orang tua mengalami kecemasan tinggi saat memberikan makanan?
Apakah anak takut terhadap makanan tertentu atau takut mengalami reaksi alergi?
Apakah masalah makan mengganggu aktivitas keluarga dan sosial anak?

Pertanyaan tersebut membantu membedakan alergi yang belum terkontrol, efek diet eliminasi, picky eating perkembangan, feeding difficulties, PFD, dan kondisi yang membutuhkan evaluasi lebih lanjut.

PENDEKATAN MULTIDISIPLIN

Masalah makan pada anak dengan alergi makanan tidak selalu dapat diselesaikan hanya dengan memberikan daftar makanan pengganti. Anak tertentu membutuhkan evaluasi dokter alergi-imunologi atau dokter anak, ahli gizi, feeding therapist, terapis okupasi atau terapis wicara dengan kompetensi feeding, serta dukungan psikologis bila terdapat kecemasan atau perilaku menghindar yang bermakna.
EAACI menekankan perlunya pendekatan multidisiplin dan pengembangan konsensus mengenai definisi serta instrumen diagnostik. Tujuannya adalah agar masalah dapat dikenali lebih awal dan ditangani secara konsisten. (Wiley Online Library)

APA YANG MASIH BELUM DIKETAHUI?

Bukti saat ini masih memiliki banyak keterbatasan. Sepuluh penelitian yang masuk systematic review semuanya observasional. Sebagian besar pasien berasal dari pusat rujukan tersier. Kondisi ini dapat membuat sampel lebih banyak berisi kasus yang kompleks atau berat dibandingkan populasi umum. Sembilan penelitian merekrut pasien langsung dari klinik tersier. (Wiley Online Library)
Sebagian besar penelitian juga memiliki desain cross-sectional. Karena itu, peneliti belum dapat memastikan apakah alergi makanan mendahului feeding difficulties, apakah feeding difficulties muncul akibat pengalaman makan yang tidak menyenangkan, atau apakah kedua kondisi tersebut saling memperkuat.
Populasi penelitian juga tidak sepenuhnya mewakili dunia. Sebagian besar sampel berasal dari populasi Kaukasia. Perbedaan budaya makan, pola asuh, jenis makanan, sistem pelayanan kesehatan, dan prevalensi alergi dapat memengaruhi hasil. (Wiley Online Library)

REPORTASE ILMIAH: PESAN UTAMA UNTUK ORANG TUA

Anak dengan alergi makanan dapat mengalami masalah makan. Bentuknya dapat sederhana seperti picky eating, tetapi dapat berkembang menjadi food aversion, food refusal, selective eating, atau gangguan makan yang lebih berat.
Angka 13,6% sampai 40% yang dilaporkan EAACI menunjukkan bahwa masalah ini cukup sering ditemukan dalam literatur. Namun, angka tersebut tidak boleh digunakan sebagai prevalensi pasti seluruh anak dengan alergi makanan karena metode penelitian sangat berbeda. (Wiley Online Library)
Risiko tampak lebih besar pada anak yang memiliki beberapa alergi makanan atau harus menghindari banyak jenis makanan. Namun, hubungan ini belum membuktikan sebab akibat. (Wiley Online Library)
Pesan klinis yang penting adalah jangan berhenti pada pertanyaan, “Makanan apa yang menyebabkan alergi?” Pertanyaan berikutnya adalah, “Bagaimana alergi dan diet eliminasi tersebut memengaruhi cara anak makan?”

KESIMPULAN

Laporan EAACI Task Force yang diterbitkan dalam Pediatric Allergy and Immunology 2024 menunjukkan bahwa feeding difficulties merupakan masalah yang sering dilaporkan pada anak dengan alergi makanan, terutama pada anak dengan multiple food allergies. Lima penelitian yang memberikan data prevalensi menunjukkan rentang 13,6% sampai 40%, tetapi angka tersebut sangat dipengaruhi oleh perbedaan definisi, instrumen, usia, jenis alergi, dan karakteristik populasi. (PubMed)
Masalah makan pada anak dengan alergi makanan perlu dipandang sebagai persoalan klinis yang dapat melibatkan interaksi antara gejala alergi, pengalaman tidak nyaman saat makan, diet eliminasi, keterampilan oral-motor dan sensorik, kecemasan keluarga, serta status nutrisi dan pertumbuhan. Evidence yang ada belum membuktikan satu mekanisme tunggal.
Kebutuhan terbesar saat ini adalah definisi yang seragam, alat skrining yang tervalidasi khusus untuk populasi alergi makanan, penelitian prospektif jangka panjang, serta pendekatan multidisiplin. EAACI menyatakan bahwa penelitian selanjutnya perlu menjelaskan pola jangka panjang, mekanisme, dan faktor risiko yang menghubungkan alergi makanan dengan feeding difficulties. (Wiley Online Library)

REFERENSI UTAMA

Hill SA, Nurmatov U, DunnGalvin A, Reese I, Vieira MC, Rommel N, Dupont C, Venter C, Cianferoni A, Walsh J, Yonamine G, Beauregard A, Meyer R, Vazquez-Ortiz M. Feeding difficulties in children with food allergies: An EAACI Task Force Report. Pediatric Allergy and Immunology. 2024;35(4):e14119. doi:10.1111/pai.14119. PMID:38566436. (PubMed)
Goday P, Hugh S, Silverman A, et al. Pediatric Feeding Disorder: Consensus Definition and Conceptual Framework. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2019;68(1):124-129. Rujukan ini menjadi salah satu dasar konseptual yang dibahas dalam laporan EAACI. (Wiley Online Library)
Kerzner B, Milano K, MacLean J, et al. A practical approach to classifying and managing feeding difficulties. Pediatrics. 2015;135(2):344-353. Rujukan ini termasuk dasar klasifikasi feeding difficulties yang digunakan dalam pembahasan EAACI. (Wiley Online Library)
Sumber primer artikel dapat dibaca di PubMed, Hill et al. 2024 dan full text Wiley, open access.