KONSTIPASI AKIBAT ALERGI MAKANAN PADA ANAK

KONSTIPASI AKIBAT ALERGI MAKANAN PADA ANAK. Diagnosis dan Tata Laksana Food Allergy-Induced Constipation Berdasarkan EAACI Position Paper 2024

Konstipasi merupakan masalah gastrointestinal yang sangat sering ditemukan pada anak dan sebagian besar kasus berkaitan dengan konstipasi fungsional, bukan alergi makanan. Namun, sejumlah penelitian menunjukkan bahwa pada sebagian anak, terutama dengan alergi susu sapi yang telah dibuktikan melalui food challenge, konstipasi dapat membaik setelah eliminasi makanan pemicu dan kembali ketika makanan tersebut diperkenalkan kembali. Meyer et al. melalui Exploring Non-IgE-Mediated Allergy Task Force dari European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) menerbitkan position paper mengenai diagnosis dan tata laksana food allergy-induced constipation (FAIC) pada anak. Karena bukti yang tersedia masih terbatas dan heterogen, dokumen tersebut tidak menggunakan systematic review sebagai dasar utama rekomendasi, tetapi menggunakan pendekatan Delphi untuk mencapai konsensus ahli. Position paper tersebut menekankan bahwa FAIC terutama perlu dipertimbangkan pada anak dengan konstipasi yang tidak membaik dengan tata laksana standar atau berulang ketika terapi dihentikan, setelah penyebab organik dan konstipasi fungsional dievaluasi. Diagnosis terutama berdasarkan anamnesis yang berfokus pada alergi, diikuti diet eliminasi diagnostik selama 2 sampai 4 minggu dan reintroduksi makanan untuk mengonfirmasi hubungan kausal. Susu sapi merupakan alergen yang paling sering dilaporkan, tetapi telur, kedelai, dan gandum juga dapat berperan. Pemeriksaan IgE rutin tidak direkomendasikan untuk menentukan penyebab FAIC, sedangkan eliminasi banyak makanan tanpa indikasi tidak dianjurkan.

Konstipasi pada anak merupakan masalah yang sangat umum. Prevalensinya secara global dilaporkan dapat mencapai 32,2%, dan sebagian besar kasus merupakan konstipasi fungsional. Kondisi ini berhubungan dengan berbagai faktor, termasuk perilaku menahan buang air besar, perubahan pola makan, toilet training, kurangnya asupan serat atau cairan, serta interaksi kompleks antara otak dan saluran cerna. Karena konstipasi begitu sering terjadi pada anak, menemukan seorang anak dengan konstipasi dan alergi makanan secara bersamaan tidak otomatis berarti alergi makanan merupakan penyebab konstipasinya.

Pertanyaan menjadi lebih menarik ketika konstipasi tidak membaik dengan pengobatan standar. Sejumlah penelitian pada anak dengan alergi susu sapi yang telah dibuktikan melalui food challenge menunjukkan bahwa antara 28% sampai 78% anak mengalami perbaikan konstipasi setelah susu sapi dieliminasi. Pada sebagian penelitian, konstipasi kemudian muncul kembali ketika susu diperkenalkan kembali. Temuan tersebut memberikan dasar biologis dan klinis untuk mempertimbangkan alergi makanan sebagai salah satu kemungkinan penyebab pada kelompok anak tertentu. Namun, jumlah penelitian masih terbatas dan sebagian besar bukan uji klinis acak modern. Karena itu, hubungan antara alergi makanan dan konstipasi harus dinilai secara hati-hati.

Atas dasar persoalan tersebut, Rosan Meyer dan kolega melalui ENIGMA Task Force EAACI menerbitkan position paper berjudul “Diagnosis and management of food allergy-induced constipation in young children” dalam Pediatric Allergy and Immunology pada 2024. Publikasi ini bukan sekadar tinjauan teori, tetapi bertujuan memberikan panduan praktis kepada tenaga kesehatan mengenai kapan FAIC patut dicurigai, bagaimana membedakannya dari konstipasi biasa, bagaimana melakukan diet eliminasi diagnostik, dan bagaimana menghindari pembatasan makanan yang tidak diperlukan. (Wiley Online Library)

METODOLOGI POSITION PAPER EAACI

ENIGMA Task Force terdiri atas para ahli alergi anak, gastroenterologi anak, nutrisi dan dietetik, serta psikologi dari berbagai negara. Kelompok ini terlebih dahulu merumuskan pertanyaan klinis mengenai definisi, prevalensi, perjalanan penyakit, mekanisme, diagnosis, tata laksana diet, dan dampak FAIC terhadap kualitas hidup. Pencarian literatur dilakukan melalui PubMed, Cochrane, dan EMBASE terhadap penelitian yang diterbitkan hingga Juli 2023.
Berbeda dengan systematic review yang bertujuan menggabungkan evidence berdasarkan kriteria metodologis tertentu, position paper ini menggunakan pendekatan Delphi untuk memperoleh konsensus mengenai rekomendasi klinis. Voting dilakukan secara anonim dan setiap rekomendasi ditargetkan memperoleh sedikitnya 80% persetujuan anggota Task Force. Rekomendasi yang belum mencapai tingkat kesepakatan tersebut diperbaiki dan kembali dinilai. Pendekatan ini penting karena bukti penelitian mengenai FAIC masih terlalu terbatas untuk menghasilkan guideline berbasis uji klinis yang kuat.

DEFINISI DAN POSISI KONSTIPASI DALAM ALERGI MAKANAN

Konstipasi akibat alergi makanan dapat dipandang sebagai salah satu kemungkinan manifestasi non-IgE-mediated food allergy. Pada alergi non-IgE, gejala tidak selalu muncul segera setelah makanan dikonsumsi. Respons dapat berlangsung lebih lambat dan terutama melibatkan saluran gastrointestinal. Namun, EAACI menekankan bahwa belum terdapat definisi khusus yang tervalidasi untuk FAIC.
Untuk menilai konstipasi, Task Force menggunakan prinsip kriteria Rome IV yang juga digunakan untuk konstipasi fungsional anak. Pada anak sampai usia 4 tahun, misalnya, kriteria mencakup buang air besar dua kali atau kurang per minggu, riwayat menahan tinja, buang air besar yang keras atau nyeri, tinja berdiameter besar, atau massa tinja yang teraba di rektum. Pada anak yang sudah toilet trained, episode inkontinensia tinja dan tinja berukuran besar yang dapat menyumbat toilet juga menjadi pertimbangan.
Hal yang sangat penting adalah bahwa bayi yang jarang buang air besar belum tentu mengalami konstipasi. Bayi yang mendapat ASI dapat buang air besar beberapa kali sehari, tetapi sebagian bayi sehat dapat buang air besar hanya sekali dalam beberapa hari atau bahkan sekitar seminggu selama konsistensi tinjanya tetap lunak dan tidak menunjukkan tanda kesulitan. Karena itu, frekuensi buang air besar saja tidak cukup untuk menentukan konstipasi.

KAPAN ALERGI MAKANAN PERLU DICURIGAI?

EAACI menempatkan FAIC sebagai diagnosis yang perlu dipertimbangkan terutama setelah penyebab organik dan konstipasi fungsional dievaluasi serta tata laksana standar tidak memberikan hasil yang memadai. Kecurigaan juga dapat muncul ketika konstipasi berulang setiap kali pengobatan dihentikan atau ketika terdapat pola hubungan yang konsisten antara konsumsi makanan tertentu dan munculnya gejala.
Dengan demikian, anak yang mengalami konstipasi satu atau dua kali tidak seharusnya langsung dicurigai mengalami alergi makanan. Demikian pula, anak dengan konstipasi yang membaik setelah laksatif tidak otomatis membutuhkan diet eliminasi. Karena konstipasi merupakan kondisi yang sangat umum, diagnosis alergi sebagai penyebab memerlukan bukti klinis yang lebih kuat.
Anamnesis menjadi komponen penting. Dokter perlu menilai kapan konstipasi dimulai, bagaimana konsistensi tinja, apakah buang air besar terasa nyeri, apakah terdapat perilaku menahan tinja, bagaimana respons terhadap terapi standar, apakah terdapat gejala alergi lain, serta apakah terdapat hubungan yang konsisten dengan makanan tertentu. Riwayat eczema atau manifestasi alergi lain juga dapat menjadi informasi tambahan, tetapi tidak secara otomatis membuktikan FAIC.

MEKANISME BIOLOGIS YANG MUNGKIN

Mekanisme FAIC belum sepenuhnya dipahami. Salah satu hipotesis melibatkan interaksi antara sistem imun dan sistem saraf enterik, yaitu jaringan saraf yang mengatur pergerakan saluran cerna. Aktivasi imun oleh protein makanan dapat melibatkan sel mast dan mediator inflamasi yang berpotensi memengaruhi fungsi saraf dan kontraksi otot saluran cerna.
Konsep tersebut sering disebut neuro-immune crosstalk. Aktivasi sel mast dapat memengaruhi berbagai mediator yang kemudian berinteraksi dengan saraf enterik dan otot saluran gastrointestinal. Beberapa penelitian juga menemukan perubahan pada motilitas anorektal dan gambaran inflamasi mukosa pada sebagian anak dengan konstipasi yang berkaitan dengan alergi makanan.
Namun, EAACI menegaskan bahwa mekanisme tersebut masih dalam tahap penelitian. Belum dapat dikatakan bahwa gangguan sel mast atau sistem saraf enterik merupakan mekanisme utama pada seluruh anak dengan FAIC. Dengan demikian, penjelasan biologis tersebut mendukung plausibilitas hubungan, tetapi belum menjadi bukti diagnosis individual.

ALERGEN YANG PALING SERING TERLIBAT

Susu sapi merupakan makanan yang paling sering dilaporkan sebagai pemicu dalam penelitian FAIC. Sejumlah studi pada anak dengan konstipasi kronis menunjukkan perbaikan setelah eliminasi susu sapi dan kekambuhan setelah dilakukan food challenge atau reintroduksi.
Namun, susu sapi bukan satu-satunya kemungkinan. Beberapa penelitian juga menemukan keterlibatan telur, kedelai, dan gandum. Bahkan terdapat penelitian yang menunjukkan hasil positif terhadap makanan lain pada sebagian kecil pasien.
Temuan tersebut tidak berarti anak dengan konstipasi harus menghindari susu, telur, kedelai, atau gandum. Justru salah satu pesan penting EAACI adalah menghindari eliminasi multipel tanpa bukti. Semakin banyak makanan dikeluarkan dari menu anak, semakin besar risiko diet menjadi tidak seimbang, terutama pada masa pertumbuhan.

DIAGNOSIS TIDAK DAPAT DITEGAKKAN DENGAN TES ALERGI BIASA

Salah satu aspek penting position paper ini adalah keterbatasan pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan specific IgE atau skin prick test tidak direkomendasikan secara rutin untuk menentukan makanan penyebab FAIC. Alasannya, FAIC dipandang sebagai kemungkinan manifestasi non-IgE-mediated allergy, sedangkan pemeriksaan tersebut terutama menilai sensitisasi yang berkaitan dengan mekanisme IgE.
EAACI juga menyatakan tidak terdapat bukti yang mendukung penggunaan pemeriksaan IgG untuk menentukan makanan penyebab FAIC. Hal ini penting karena panel pemeriksaan IgG terhadap banyak makanan dapat menghasilkan daftar panjang makanan yang diklaim sebagai “penyebab”, padahal hasil tersebut tidak dapat digunakan untuk menetapkan diagnosis alergi makanan.
Dengan demikian, diagnosis FAIC tetap terutama merupakan diagnosis klinis. Dokter menggabungkan anamnesis, pemeriksaan klinis, evaluasi penyebab konstipasi lainnya, respons terhadap terapi standar, serta respons terhadap eliminasi dan reintroduksi makanan yang dicurigai.

DIET ELIMINASI SEBAGAI UJI DIAGNOSTIK

EAACI menempatkan diet eliminasi diagnostik yang dilanjutkan dengan reintroduksi sebagai bagian penting dalam penegakan diagnosis FAIC. Pada anak yang memenuhi kriteria untuk dicurigai mengalami FAIC, makanan yang paling mungkin menjadi pemicu dapat dieliminasi selama sekitar 2 sampai 4 minggu.
Tujuannya bukan sekadar melihat apakah anak membaik setelah makanan dihilangkan. Perbaikan selama eliminasi saja belum cukup untuk membuktikan alergi karena konstipasi dapat membaik secara spontan atau akibat terapi lain yang diberikan bersamaan. Karena itu, reintroduksi makanan yang dicurigai merupakan bagian penting untuk menguji apakah gejala benar-benar kembali.
Pola “eliminasi lalu reintroduksi” memiliki nilai diagnostik lebih kuat dibandingkan sekadar mengatakan bahwa anak membaik setelah berhenti minum susu. Dalam keadaan tertentu, reintroduksi perlu dilakukan dengan pertimbangan keamanan klinis dan pengawasan dokter, terutama bila terdapat riwayat reaksi alergi IgE-mediated atau gejala berat.

TATA LAKSANA TIDAK BOLEH MELUPAKAN KONSTIPASI FUNGSIONAL

Meskipun FAIC dicurigai, tata laksana konstipasi standar tidak otomatis dihentikan. EAACI menekankan bahwa anak mungkin tetap membutuhkan terapi medis dan pendekatan perilaku untuk konstipasi selama proses eliminasi diagnostik.
Asupan cairan, serat, buah dan sayuran, pola makan, konsumsi susu, serta kebiasaan buang air besar tetap perlu dievaluasi. Pada anak yang sudah toilet trained, toilet training dan mengatasi perilaku menahan tinja dapat menjadi bagian penting dari terapi.
Pendekatan ini penting karena seorang anak dapat memiliki dua masalah sekaligus. Anak dapat mengalami konstipasi fungsional dan kebetulan juga memiliki alergi makanan. Tidak semua konstipasi pada anak dengan alergi makanan disebabkan oleh alerginya. Diagnosis yang baik harus menghindari kecenderungan menjelaskan seluruh gejala hanya dengan satu penyebab.

TATA LAKSANA NUTRISI DAN FORMULA

Pada bayi yang tidak mendapatkan ASI secara cukup atau tidak dapat menyusu, pemilihan formula perlu mempertimbangkan apakah terdapat alergi susu sapi. EAACI menyebut extensively hydrolyzed formula sebagai pilihan pertama pada banyak bayi dengan alergi susu sapi, dengan hydrolyzed rice formula sebagai alternatif bila tersedia dan sesuai kondisi. Amino acid formula dapat dipertimbangkan pada kondisi yang lebih berat, misalnya multiple food allergy, faltering growth dengan berbagai komorbiditas, atau gejala yang menetap meskipun telah menggunakan extensively hydrolyzed formula.
Pada ibu menyusui, eliminasi makanan tidak boleh dilakukan secara sembarangan. EAACI menekankan bahwa food allergy-induced constipation pada bayi yang mendapatkan ASI merupakan kondisi yang jarang. Bila eliminasi maternal memang diperlukan, makanan yang dieliminasi seharusnya memiliki dasar bukti sebagai pemicu. Konsultasi dengan ahli gizi juga penting agar kebutuhan ibu terhadap kalsium, vitamin D, zat besi, yodium, seng, dan zat gizi lainnya tetap terpenuhi.

PREBIOTIK, PROBIOTIK, DAN SUPLEMEN

Berbagai penelitian telah mengevaluasi prebiotik, probiotik, dan sinbiotik pada konstipasi anak. Namun, evidence yang tersedia untuk FAIC belum cukup konsisten untuk menghasilkan rekomendasi rutin yang kuat.
Dengan demikian, probiotik tidak dapat dianggap sebagai terapi khusus untuk konstipasi akibat alergi makanan. Penggunaannya perlu dipisahkan dari pertanyaan apakah anak benar-benar mengalami alergi sebagai penyebab konstipasinya.
Demikian pula, pemberian vitamin atau mineral perlu disesuaikan dengan kondisi diet. Pada anak yang menjalani eliminasi makanan, pemantauan kecukupan nutrisi menjadi semakin penting. Tujuan diet bukan membuat daftar makanan yang semakin panjang untuk dihindari, tetapi menemukan pemicu yang benar sambil mempertahankan diet yang aman dan bergizi.

KUALITAS HIDUP ANAK DAN KELUARGA

Konstipasi dapat memberikan dampak yang besar terhadap kualitas hidup anak. Buang air besar yang nyeri, perilaku menahan tinja, kecemasan menjelang toilet, serta masalah sosial akibat inkontinensia dapat memengaruhi kehidupan sehari-hari anak.
Pada FAIC, beban tersebut dapat bertambah karena keluarga juga harus memikirkan makanan pemicu dan risiko reaksi alergi. Orang tua mungkin menjadi lebih berhati-hati dalam memilih makanan, membaca label, atau memperkenalkan makanan baru.
Namun, hingga position paper ini diterbitkan, belum tersedia instrumen kualitas hidup yang secara khusus tervalidasi untuk anak dengan FAIC. Karena itu, penilaian kualitas hidup masih perlu menggunakan instrumen yang tersedia dengan mempertimbangkan keterbatasannya.

IMPLIKASI KLINIS

Position paper EAACI memberikan beberapa pesan penting. Pertama, konstipasi memang dapat menjadi manifestasi non-IgE-mediated food allergy pada sebagian anak, tetapi kondisi ini relatif khusus dan tidak boleh digunakan untuk menjelaskan semua konstipasi pada anak.
Kedua, FAIC terutama dipertimbangkan ketika penyebab organik telah dievaluasi, konstipasi fungsional telah dipertimbangkan, dan tata laksana standar gagal atau gejala berulang ketika terapi dihentikan.
Ketiga, diagnosis tidak seharusnya didasarkan pada satu pemeriksaan alergi. Pemeriksaan IgE rutin dan pemeriksaan IgG tidak dapat digunakan untuk menetapkan makanan penyebab FAIC.
Keempat, diet eliminasi harus bersifat terarah dan sementara, kemudian diikuti reintroduksi untuk mengonfirmasi hubungan dengan makanan tertentu. Eliminasi banyak makanan tanpa bukti tidak dianjurkan.
Kelima, susu sapi merupakan pemicu yang paling sering dilaporkan, tetapi telur, kedelai, gandum, dan makanan lain juga dapat terlibat pada sebagian pasien.

KETERBATASAN EVIDENCE

Position paper ini memiliki keterbatasan penting. Bukti mengenai FAIC masih relatif sedikit. Data penelitian juga heterogen dan sebagian berasal dari studi observasional, laporan kasus, atau penelitian retrospektif. Setelah tinjauan literatur sebelumnya pada 2014 yang menemukan 10 uji klinis, termasuk hanya dua randomized controlled trials, belum terdapat randomized controlled trial baru yang kuat mengenai pertanyaan ini hingga publikasi position paper tersebut.
Karena keterbatasan evidence, EAACI tidak menyatakan bahwa alergi makanan merupakan penyebab umum konstipasi pada anak. Sebaliknya, position paper memberikan kerangka untuk mengenali kelompok pasien tertentu yang mungkin mengalami hubungan tersebut.
Keterbatasan ini juga menjelaskan mengapa pendekatan eliminasi dan reintroduksi menjadi sangat penting. Bila seorang anak membaik setelah eliminasi tetapi tidak mengalami kekambuhan setelah makanan diperkenalkan kembali, hubungan kausal menjadi kurang meyakinkan. Sebaliknya, perbaikan saat eliminasi dan kekambuhan yang konsisten setelah reintroduksi memberikan bukti klinis yang lebih kuat.

KESIMPULAN

Food allergy-induced constipation merupakan kondisi yang menarik tetapi masih kontroversial dalam bidang alergi dan gastroenterologi anak. EAACI melalui ENIGMA Task Force mengakui bahwa konstipasi dapat menjadi manifestasi non-IgE-mediated food allergy pada sebagian anak, terutama ketika konstipasi menetap meskipun tata laksana standar telah dilakukan.
Susu sapi merupakan alergen yang paling banyak dilaporkan. Namun, bukti juga menunjukkan kemungkinan keterlibatan telur, kedelai, gandum, dan makanan lain. Diagnosis tidak dapat ditegakkan hanya berdasarkan pemeriksaan IgE, IgG, atau hasil satu jenis tes alergi.
Pendekatan yang dianjurkan adalah evaluasi menyeluruh, menyingkirkan penyebab organik dan konstipasi fungsional, kemudian bila indikasi klinis cukup kuat melakukan eliminasi makanan secara terarah selama 2 sampai 4 minggu dan dilanjutkan reintroduksi untuk mengonfirmasi diagnosis.
Prinsip terpenting adalah menghindari eliminasi makanan yang tidak perlu. Anak yang mengalami konstipasi membutuhkan penanganan konstipasinya, sedangkan anak yang benar-benar mengalami alergi makanan membutuhkan pengelolaan alerginya. Kedua masalah tersebut dapat terjadi bersamaan, tetapi tidak selalu memiliki hubungan sebab akibat.
Pada akhirnya, diagnosis FAIC harus berorientasi pada bukti. Bukan setiap anak yang sulit buang air besar membutuhkan diet bebas susu. Bukan pula setiap anak yang membaik setelah eliminasi makanan dapat langsung dinyatakan alergi. Hubungan yang meyakinkan membutuhkan pola klinis yang konsisten dan, bila aman serta sesuai indikasi, bukti dari eliminasi yang diikuti reintroduksi.

REFERENSI UTAMA

Meyer R, Vandenplas Y, Lozinsky AC, Vieira MC, Berni Canani R, du Toit G, Dupont C, Giovannini M, Uysal P, Cavkaytar O, Knibb R, Fleischer DM, Nowak-Wegrzyn A, Venter C. Diagnosis and management of food allergy-induced constipation in young children-An EAACI position paper. Pediatric Allergy and Immunology. 2024;35(6):e14163. doi:10.1111/pai.14163. PMID:38825829. (PubMed)
Vandenplas Y, Broekaert I, Domellöf M, et al. An ESPGHAN position paper on the diagnosis, management and prevention of cow’s milk allergy. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2023;78:386-413.
Meyer R, Chebar Lozinsky A, Fleischer DM, et al. Diagnosis and management of non-IgE-mediated gastrointestinal allergies in breastfed infants: an EAACI position paper. Allergy. 2020;75:14-32.
Muraro A, Werfel T, Hoffmann-Sommergruber K, et al. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines: diagnosis and management of food allergy. Allergy. 2014;69:1008-1025.
Artikel ini sengaja membedakan dengan tegas antara “konstipasi yang kebetulan terjadi pada anak alergi” dan “food allergy-induced constipation”, karena justru pembedaan tersebut merupakan inti kehati-hatian ilmiah dalam position paper EAACI. (Wiley Online Library)

Visited 2 times, 2 visit(s) today