Pertanyaan:
Dok, anak saya mengalami dermatitis yang berulang, batuk berulang, mual dan muntah, serta berat badan sulit meningkat. Kami sudah melakukan pemeriksaan alergi. Skin prick test menunjukkan hasil positif terhadap telur dengan wheal 6 mm, sedangkan alergen makanan lain seperti susu sapi, kedelai, gandum, kacang tanah, kacang kedelai, ikan, udang, dan ayam negatif. Pemeriksaan serum specific IgE terhadap panel makanan juga negatif, dengan total IgE 78 IU/mL. Pemeriksaan darah rutin menunjukkan Hb 11,8 g/dL, leukosit 8.900/µL, eosinofil 4%, trombosit 325.000/µL. CRP 0,4 mg/dL. Pemeriksaan fungsi hati dan ginjal dalam batas normal. Pemeriksaan feses rutin tidak menunjukkan darah maupun parasit. Telur sudah dieliminasi secara ketat selama 6 minggu, tetapi dermatitis masih kambuh, batuk masih berulang, mual dan muntah tetap terjadi, serta berat badan hanya bertambah sekitar 200 gram dalam 2 bulan. Apakah hasil skin prick test positif terhadap telur tersebut sudah cukup untuk menegakkan diagnosis alergi telur sebagai penyebab keluhan? Apakah mungkin terdapat food allergy non-IgE-mediated atau gangguan gastrointestinal terkait makanan yang tidak terdeteksi oleh skin prick test dan serum specific IgE? Bagaimana dokter membedakan alergi makanan dengan diagnosis banding lain seperti dermatitis atopik yang tidak dipicu makanan, asma atau allergic rhinitis, gastroesophageal reflux disease, eosinophilic gastrointestinal disease, food protein-induced gastrointestinal disorders, gangguan makan, atau penyebab lain dari poor weight gain? Pemeriksaan lanjutan apa yang secara evidence-based diperlukan, dan apakah dalam kondisi seperti ini perlu dilakukan oral food challenge terhadap telur atau evaluasi eliminasi-provokasi terhadap makanan tertentu?
Jawaban:
Hasil pemeriksaan pada kasus ini menunjukkan adanya diskrepansi antara hasil pemeriksaan sensitisasi dan gambaran klinis. Skin prick test terhadap telur positif dengan wheal 6 mm, sedangkan panel serum specific IgE makanan negatif dan total IgE 78 IU/mL. Temuan tersebut menunjukkan bahwa terdapat bukti sensitisasi terhadap telur melalui pemeriksaan kulit, tetapi sensitisasi tidak identik dengan alergi makanan klinis. Diagnosis food allergy harus didasarkan pada hubungan yang konsisten antara pajanan makanan dan timbulnya gejala. Hasil pemeriksaan laboratorium berfungsi sebagai bagian dari proses diagnostik, bukan sebagai pengganti anamnesis dan evaluasi klinis.
Skin prick test terutama mengevaluasi reaktivitas kulit terhadap alergen yang berhubungan dengan IgE. Dalam konteks alergi makanan yang dimediasi IgE, SPT mempunyai nilai klinis terutama karena hasil negatif dapat membantu menyingkirkan alergi IgE-mediated ketika dilakukan dengan teknik yang benar dan kontrol yang adekuat. Sebaliknya, hasil positif mempunyai positive predictive value yang lebih rendah dibandingkan negative predictive value pada banyak situasi klinis. Karena itu, wheal telur 6 mm tidak dapat secara otomatis menjelaskan dermatitis, batuk, muntah, dan gangguan pertumbuhan yang dialami anak.
Perbedaan antara SPT positif dan serum specific IgE negatif juga perlu dianalisis secara hati-hati. Kedua pemeriksaan tersebut mengukur sensitisasi IgE dengan metode berbeda sehingga hasilnya tidak selalu identik. Variasi dapat dipengaruhi oleh ekstrak alergen, teknik pemeriksaan, kualitas reagen, cut-off laboratorium, obat yang digunakan sebelum pemeriksaan, serta karakteristik individual pasien. Oleh karena itu, hasil yang tidak concordant sebaiknya dikorelasikan dengan riwayat klinis, bukan dianggap sebagai bukti bahwa salah satu pemeriksaan pasti salah.
Total IgE sebesar 78 IU/mL juga tidak dapat digunakan untuk menentukan apakah anak mempunyai alergi makanan atau tidak. Total IgE merupakan parameter nonspesifik. Nilainya dapat berbeda menurut usia dan kondisi atopik, dan nilai dalam batas tertentu tidak menyingkirkan penyakit alergi. Demikian pula, hasil panel makanan yang negatif tidak berarti semua keluhan gastrointestinal, respirasi, dan kulit tidak berkaitan dengan makanan. Pemeriksaan IgE terutama menjawab pertanyaan tentang sensitisasi IgE terhadap alergen yang diperiksa, bukan seluruh spektrum penyakit yang berkaitan dengan makanan.
Data darah rutin pada kasus ini relatif tidak menunjukkan inflamasi sistemik yang bermakna. Hemoglobin 11,8 g/dL, leukosit 8.900/µL, eosinofil 4%, dan trombosit 325.000/µL tidak memberikan bukti kuat mengenai infeksi sistemik atau proses inflamasi berat. CRP 0,4 mg/dL juga tidak menunjukkan peningkatan inflamasi sistemik yang bermakna. Namun, hasil tersebut tidak dapat digunakan untuk menyingkirkan penyakit alergi, penyakit gastrointestinal eosinofilik, atau gangguan lain yang bersifat lokal. Eosinofil darah yang normal juga tidak menyingkirkan eosinophilic gastrointestinal disorders karena infiltrasi eosinofil dapat terjadi terutama pada jaringan.
Temuan yang paling penting secara klinis adalah gejala gastrointestinal dan pertumbuhan yang kurang optimal. Mual dan muntah berulang disertai pertambahan berat badan hanya sekitar 200 gram selama dua bulan memerlukan evaluasi lebih lanjut. Dokter perlu menilai kurva berat badan dan tinggi badan secara serial, asupan energi dan protein, durasi makan, nafsu makan, kesulitan mengunyah atau menelan, muntah setelah makan, karakteristik tinja, serta kemungkinan food avoidance. Pada anak dengan pertumbuhan yang terganggu, pembatasan makanan yang tidak diperlukan dapat memperburuk kecukupan nutrisi.
Persistennya dermatitis setelah eliminasi telur selama enam minggu juga membuat hubungan kausal antara telur dan kelainan kulit perlu ditinjau kembali. Dermatitis atopik mempunyai patogenesis multifaktorial yang melibatkan gangguan skin barrier, disregulasi imun, faktor genetik, mikrobioma, dan faktor lingkungan. Alergi makanan dapat memperburuk dermatitis pada sebagian anak, tetapi eliminasi makanan tidak secara rutin diperlukan untuk semua kasus dermatitis atopik. Terapi dasar berupa perbaikan skin barrier dan pengendalian inflamasi tetap merupakan bagian penting dari tata laksana.
Batuk berulang juga perlu dievaluasi secara terpisah. Batuk kronis tidak spesifik untuk alergi makanan. Asma, allergic rhinitis, postnasal drip, infeksi saluran napas berulang, refluks gastroesofageal, paparan asap rokok, polusi udara, dan berbagai penyakit saluran napas lainnya dapat menyebabkan batuk. Hubungan temporal sangat penting. Batuk yang muncul dalam hitungan menit sampai beberapa jam setelah makanan dan disertai urtikaria, angioedema, mengi, suara serak, muntah akut, atau hipotensi akan meningkatkan kecurigaan terhadap reaksi IgE-mediated dibandingkan batuk kronis yang tidak mempunyai hubungan konsisten dengan makanan.
Jika muntah merupakan gejala dominan dan berulang, dokter perlu mempertimbangkan penyakit gastrointestinal terkait makanan yang mekanismenya tidak selalu dimediasi IgE. Food protein-induced gastrointestinal disorders merupakan salah satu kelompok kondisi yang dapat memberikan hasil skin prick test dan serum specific IgE negatif. Eosinophilic gastrointestinal disorders juga perlu dipertimbangkan sesuai pola klinis. Diagnosis penyakit tersebut tidak dapat ditegakkan hanya melalui pemeriksaan alergi. Pada kondisi tertentu, endoskopi dan biopsi jaringan dapat diperlukan untuk memastikan diagnosis, terutama apabila terdapat gejala persisten, gangguan pertumbuhan, disfagia, nyeri abdomen, atau tanda alarm lainnya.
Dalam situasi ketika alergi telur masih diragukan, oral food challenge dapat menjadi pertimbangan diagnostik. OFC dilakukan dengan pemberian makanan secara bertahap dalam kondisi terkontrol dengan observasi terhadap reaksi klinis. Pemeriksaan ini sangat berguna ketika terdapat ketidaksesuaian antara riwayat klinis dan hasil SPT atau serum specific IgE. Namun, keputusan melakukan OFC harus mempertimbangkan ukuran wheal, riwayat reaksi sebelumnya, usia anak, komorbiditas, serta risiko reaksi berat. OFC tidak dilakukan secara mandiri di rumah pada anak dengan risiko anafilaksis.
Pendekatan diagnostik sebaiknya tidak berupa pengulangan panel alergi secara luas. Pemeriksaan tambahan harus dipilih berdasarkan hipotesis klinis. Bila terdapat dugaan penyakit gastrointestinal, pemeriksaan dapat diarahkan pada evaluasi nutrisi, penyakit saluran cerna, dan bila memiliki indikasi, pemeriksaan endoskopi dengan biopsi. Bila batuk dominan, evaluasi respirasi dapat mencakup pemeriksaan sesuai usia dan kemampuan anak. Bila dermatitis dominan, evaluasi dermatologis dan optimalisasi terapi skin barrier lebih relevan daripada memperluas panel alergi makanan.
Prinsip utama pada kasus ini adalah membedakan sensitisasi dari alergi klinis dan membedakan alergi IgE-mediated dari penyakit terkait makanan yang tidak dimediasi IgE. Hasil SPT telur positif dengan serum specific IgE negatif belum cukup untuk menjelaskan seluruh gejala anak. Persistensi gejala setelah eliminasi telur selama enam minggu semakin menunjukkan perlunya evaluasi diagnosis secara menyeluruh. Dengan adanya muntah berulang dan pertambahan berat badan yang minimal, prioritas klinis adalah memastikan kecukupan nutrisi dan pertumbuhan sekaligus mencari penyebab yang mendasari. Eliminasi makanan berikutnya sebaiknya hanya dilakukan berdasarkan indikasi yang jelas, dengan evaluasi dan rencana provokasi atau reintroduksi agar anak tidak mengalami pembatasan diet yang tidak diperlukan.
Berikut tabel praktisnya. Angka sensitivitas dan spesifisitas dapat berubah menurut makanan, populasi, cut-off, metode pemeriksaan, dan jenis alergi yang dicari. Karena itu, hasil tes tidak boleh dibaca sebagai diagnosis tunggal.
| Pemeriksaan | Yang dideteksi | Sensitivitas | Spesifisitas | Makna klinis |
|---|---|---|---|---|
| Skin prick test (SPT) | Sensitisasi IgE | Umumnya tinggi, sekitar 80–95% | Sekitar 30–70% | Hasil negatif cukup membantu menyingkirkan alergi IgE pada banyak kondisi. Hasil positif belum membuktikan alergi klinis |
| Serum specific IgE (sIgE) | IgE spesifik terhadap makanan | Umumnya 60–90% | Sekitar 40–80% | Berguna bila SPT tidak dapat dilakukan. Nilai meningkat menunjukkan sensitisasi, bukan otomatis alergi |
| Total IgE | Jumlah IgE total | Tidak dapat digunakan sebagai tes diagnostik alergi makanan | Tidak dapat digunakan | Tidak dapat menentukan makanan penyebab |
| Atopy patch test | Reaksi kulit tertunda | Bervariasi | Bervariasi | Tidak direkomendasikan sebagai pemeriksaan rutin alergi makanan |
| IgG/IgG4 makanan | Antibodi IgG terhadap makanan | Tidak relevan untuk diagnosis alergi makanan | Tidak relevan | Tidak direkomendasikan untuk diagnosis alergi makanan |
| Panel alergi makanan multipel | Banyak sensitisasi sekaligus | Bergantung komponen | Dapat rendah bila banyak alergen diperiksa | Berisiko menemukan banyak hasil positif yang tidak mempunyai hubungan dengan gejala |
| Oral food challenge, OFC | Reaksi klinis setelah konsumsi makanan | Referensi klinis | Referensi klinis | Metode terkontrol yang paling kuat untuk memastikan atau menyingkirkan alergi makanan |
| Elimination diet terarah | Perubahan gejala setelah eliminasi | Bergantung penyakit dan kepatuhan | Bergantung penyakit | Berguna bila dilakukan terarah dan dilanjutkan dengan evaluasi atau provokasi |
| Food diary | Hubungan makanan dan gejala | Tidak berupa tes diagnostik | Tidak berupa tes diagnostik | Membantu menemukan pola gejala dan menentukan pemeriksaan berikutnya |
Pada anak dengan hasil panel alergi negatif dan hanya SPT telur positif, saya lebih merekomendasikan pendekatan terarah. Jangan langsung menambah panel alergi yang lebih luas.
- Pertama, pastikan apakah reaksi terhadap telur memang konsisten secara klinis. Catat jenis telur, jumlah yang dikonsumsi, waktu munculnya gejala, jenis gejala, dan apakah gejala berulang setiap kali telur diberikan.
- Kedua, evaluasi ulang setelah eliminasi telur. Jika keluhan tetap muncul meskipun eliminasi benar-benar konsisten, jangan otomatis menyimpulkan bahwa anak alergi terhadap makanan lain. Mual, muntah, batuk, kelainan kulit, dan berat badan sulit naik memiliki diagnosis banding yang luas.
- Ketiga, karena terdapat muntah berulang dan berat badan sulit naik, evaluasi saluran cerna dan pertumbuhan menjadi prioritas. Pertimbangkan apakah terdapat refluks, gangguan makan, penyakit gastrointestinal, alergi gastrointestinal non-IgE, atau masalah asupan energi.
- Keempat, jangan menggunakan IgG makanan, IgG4 makanan, pemeriksaan Vega, kinesiology, bioresonance, atau panel makanan yang sangat luas untuk menentukan makanan yang harus dihindari. Pemeriksaan tersebut tidak memiliki posisi sebagai standar diagnosis alergi makanan.
- Kelima, bila diagnosis alergi telur masih dipertanyakan, dokter dapat mempertimbangkan oral food challenge. Prosedur ini harus dilakukan dengan pengawasan tenaga medis, terutama bila sebelumnya pernah terjadi reaksi sistemik.
Untuk kasus anak dengan keluhan seperti yang kamu ceritakan, targetnya bukan menemukan sebanyak mungkin hasil tes positif. Targetnya adalah menemukan hubungan antara makanan dan gejala yang benar-benar dapat dibuktikan, sambil menjaga agar kebutuhan energi, protein, vitamin, mineral, dan pertumbuhan anak tetap terpenuhi.
Dalam kasus seperti ini, tujuan penanganan bukan menemukan sebanyak mungkin makanan yang harus dihindari. Tujuannya adalah memperoleh diagnosis yang dapat dipertanggungjawabkan secara klinis, mengendalikan gejala, mempertahankan kecukupan nutrisi, dan memastikan pertumbuhan anak berlangsung optimal. Hasil panel alergi yang negatif tidak perlu membuat orang tua mengabaikan gejala, tetapi juga tidak menjadi alasan untuk melakukan eliminasi makanan secara luas. Evaluasi klinis yang sistematis tetap menjadi dasar utama dalam menentukan diagnosis dan terapi.
Leave a Reply