FEEDING DIFFICULTIES PADA ANAK DENGAN ALERGI GASTROINTESTINAL NON-IgE-MEDIATED.

FEEDING DIFFICULTIES PADA ANAK DENGAN ALERGI GASTROINTESTINAL NON-IgE-MEDIATED. Studi Observasional tentang Prevalensi, Fenotipe Klinis, Gejala Gastrointestinal, dan Faktor yang Berhubungan

Adriana Chebar-Lozinsky, Claire De Koker, Robert Dziubak, Daniel Lorber Rolnik, Heather Godwin, Gloria Dominguez-Ortega, Ana-Kristina Skrapac, Yara Gholmie, Kate Reeve, Neil Shah, Rosan Meyer

Nutrients. 2024;16(11):1563. doi:10.3390/nu16111563. PMID:38892497. PMCID:PMC11173616.

ABSTRAK

Feeding difficulties merupakan salah satu manifestasi yang sering disebut dalam pedoman diagnosis alergi makanan gastrointestinal non-IgE-mediated, tetapi data observasional mengenai prevalensi dan karakteristik fenotipenya masih terbatas. Chebar-Lozinsky et al. melakukan studi observasional pada anak usia 4 minggu sampai 16 tahun dengan dugaan alergi gastrointestinal non-IgE-mediated yang mengalami perbaikan gejala setelah diet eliminasi. Penelitian dilakukan di Great Ormond Street Hospital for Children NHS Foundation Trust, London. Dari 131 anak yang direkrut, 114 orang tua, atau 87%, menyelesaikan kuesioner feeding difficulties. Sebanyak 61 dari 114 anak, atau 53,5%, dilaporkan memiliki setidaknya satu feeding difficulty. Manifestasi yang paling sering adalah penolakan makan secara teratur sebesar 26,9%, waktu makan yang memanjang sebesar 26,7%, dan gagging terhadap makanan bertekstur sebesar 26,5%. Sebanyak 40 dari 61 anak dengan feeding difficulties memiliki sedikitnya dua bentuk kesulitan makan dan delapan anak memiliki sedikitnya empat bentuk. Kelompok dengan feeding difficulties menunjukkan prevalensi muntah dan konstipasi yang lebih tinggi dibandingkan kelompok tanpa feeding difficulties. Muntah ditemukan pada 63,9% versus 41,5%, p=0,017, sedangkan konstipasi ditemukan pada 60,7% versus 35,8%, p=0,008. Analisis regresi logistik menunjukkan bahwa usia dan skor gejala awal berhubungan dengan keberadaan feeding difficulties, sedangkan jenis kelamin dan jumlah makanan yang dieliminasi tidak menunjukkan hubungan bermakna. Temuan ini mendukung pentingnya menilai feeding difficulties pada anak dengan alergi gastrointestinal non-IgE-mediated. Namun, desain observasional, setting pusat rujukan tersier, penggunaan kuesioner, serta belum tersedianya instrumen khusus alergi makanan membatasi interpretasi kausal dan generalisasi hasil.

Kata kunci: non-IgE-mediated food allergy, gastrointestinal food allergy, feeding difficulties, food refusal, vomiting, constipation, elimination diet, pediatric feeding.

PENDAHULUAN

Alergi makanan gastrointestinal non-IgE-mediated merupakan kelompok gangguan imunologis dengan manifestasi terutama pada saluran gastrointestinal. Berbeda dengan alergi IgE-mediated yang umumnya menghasilkan reaksi cepat setelah paparan, manifestasi non-IgE-mediated dapat berkembang lebih lambat dan sering menampilkan gejala gastrointestinal yang tidak spesifik. Kondisi tersebut dapat menyulitkan diagnosis karena gejalanya dapat menyerupai berbagai gangguan gastrointestinal fungsional maupun organik.

Feeding difficulties menjadi salah satu manifestasi yang semakin diperhatikan pada kelompok ini. Anak dapat menunjukkan penolakan makanan, waktu makan yang memanjang, kesulitan menerima tekstur, gagging, penurunan nafsu makan, hingga gangguan menyusu atau minum dari botol. Secara klinis, gejala tersebut penting karena dapat memengaruhi variasi diet, kecukupan nutrisi, perkembangan keterampilan makan, serta pertumbuhan.

Systematic review EAACI yang diterbitkan pada 2024 menunjukkan bahwa prevalensi feeding difficulties pada anak dengan alergi makanan dalam literatur berkisar 13,6% sampai 40%. Namun, penelitian yang tersedia sangat heterogen dalam definisi dan instrumen pengukuran. Karena itu, masih diperlukan studi yang secara khusus mengevaluasi feeding difficulties pada anak dengan alergi gastrointestinal non-IgE-mediated.

Chebar-Lozinsky et al. melakukan studi observasional untuk menilai prevalensi feeding difficulties pada anak dengan kondisi tersebut serta mengevaluasi hubungan antara feeding difficulties, gejala gastrointestinal, dan diet eliminasi. (PubMed)

DESAIN DAN POPULASI PENELITIAN

Penelitian dilakukan di Great Ormond Street Hospital for Children NHS Foundation Trust, London, sebuah pusat rujukan pediatri tersier. Anak yang memenuhi kriteria berusia 4 minggu sampai 16 tahun.
Populasi penelitian terdiri atas anak dengan dugaan alergi gastrointestinal non-IgE-mediated yang mengalami perbaikan gejala setelah menjalani diet eliminasi. Peneliti menggunakan skor gejala berbasis Likert yang telah digunakan dalam penelitian sebelumnya untuk menilai perubahan gejala setelah eliminasi. Anak dengan komorbiditas non-alergi tertentu dikeluarkan untuk mengurangi kemungkinan pengaruh kondisi lain terhadap gejala dan feeding difficulties. (MDPI)
Sebanyak 131 anak direkrut. Dari jumlah tersebut, 114 orang tua menyelesaikan kuesioner feeding difficulties. Tingkat respons mencapai 87%. Median usia anak sekitar 21,8 bulan dengan interquartile range 7,4 sampai 66,2 bulan. Sebanyak 69% dari seluruh peserta adalah laki-laki.
Median jumlah makanan yang dihindari adalah tiga jenis, dengan interquartile range dua sampai empat. Kombinasi makanan yang paling sering dieliminasi melibatkan susu, kedelai, telur, dan gandum. (MDPI)

DEFINISI DAN PENGUKURAN FEEDING DIFFICULTIES

Salah satu persoalan metodologis utama dalam bidang ini adalah belum adanya instrumen standar yang secara khusus dirancang dan divalidasi untuk feeding difficulties pada anak dengan alergi makanan.
Penelitian ini menggunakan kuesioner yang mengevaluasi beberapa manifestasi spesifik. Pendekatan tersebut memungkinkan peneliti memetakan fenotipe feeding difficulties secara lebih rinci daripada sekadar memberikan diagnosis biner ada atau tidak ada.
Kategori yang dinilai mencakup penolakan makan secara teratur, waktu makan yang memanjang, gagging terhadap makanan bertekstur, nafsu makan rendah, disfagia, serta kesulitan menyusu atau minum dari botol. (MDPI)

HASIL UTAMA: LEBIH DARI SEPARUH ANAK MENGALAMI FEEDING DIFFICULTIES

Dari 114 anak yang datanya lengkap, 61 anak atau 53,5% memiliki setidaknya satu feeding difficulty. Sebanyak 53 anak atau 46,5% tidak menunjukkan feeding difficulties berdasarkan instrumen yang digunakan.
Angka 53,5% lebih tinggi dibandingkan rentang prevalensi 13,6% sampai 40% yang dilaporkan dalam systematic review EAACI sebelumnya. Namun, kedua angka tersebut tidak dapat dibandingkan secara langsung sebagai estimasi prevalensi populasi karena perbedaan definisi, instrumen, karakteristik pasien, dan setting penelitian. (PubMed)
Peneliti juga mengidentifikasi bahwa feeding difficulties pada sebagian besar anak bukan merupakan fenomena tunggal. Dari 61 anak yang mengalami feeding difficulties, 40 anak memiliki sedikitnya dua bentuk kesulitan makan. Delapan anak memiliki sedikitnya empat bentuk.
Temuan ini menunjukkan bahwa fenotipe feeding difficulties pada alergi gastrointestinal non-IgE-mediated dapat bersifat multidimensional. Seorang anak dapat sekaligus menolak makanan, membutuhkan waktu makan yang lama, dan mengalami gagging terhadap tekstur tertentu.

FENOTIPE KLINIS YANG PALING SERING

Tiga manifestasi paling sering adalah regular meal refusal, extended mealtimes, dan gagging terhadap makanan bertekstur.
Regular meal refusal ditemukan pada 29 dari 108 anak yang dapat dinilai, atau 26,9%.
Extended mealtimes ditemukan pada 28 dari 105 anak, atau 26,7%.
Gagging terhadap makanan bertekstur ditemukan pada 30 dari 113 anak, atau 26,5%.
Poor appetite ditemukan pada 21 dari 113 anak atau 18,6%.
Dysphagia dilaporkan pada 19 dari 113 anak atau 16,8%.
Kesulitan menyusu atau menggunakan botol lebih jarang, yaitu 4 dari 113 anak atau 3,5%. (MDPI)

Profil tersebut memberikan informasi klinis penting. Feeding difficulties pada populasi ini tidak hanya berupa penolakan makanan. Masalah juga mencakup aspek sensorik, oral-motor, proses menelan, dan durasi makan.

GEJALA GASTROINTESTINAL LEBIH BERAT PADA KELOMPOK DENGAN FEEDING DIFFICULTIES

Perbedaan paling jelas ditemukan pada muntah dan konstipasi.
Muntah ditemukan pada 39 dari 61 anak dengan feeding difficulties, atau 63,9%. Pada kelompok tanpa feeding difficulties, muntah ditemukan pada 22 dari 53 anak, atau 41,5%. Perbedaan tersebut bermakna secara statistik, p=0,017. (PubMed)
Konstipasi ditemukan pada 37 dari 61 anak dengan feeding difficulties, atau 60,7%, dibandingkan 19 dari 53 anak tanpa feeding difficulties, atau 35,8%. Perbedaannya juga bermakna, p=0,008. (PubMed)
Sebaliknya, abdominal pain, flatus, bloating, diarrhea, dan blood in stool tidak menunjukkan perbedaan bermakna antara kedua kelompok dalam analisis bivariat yang dilaporkan.
Temuan tersebut menunjukkan bahwa tidak semua gejala gastrointestinal memiliki hubungan yang sama dengan feeding difficulties. Muntah dan konstipasi mungkin memiliki relevansi khusus terhadap pengalaman makan, tetapi penelitian ini tidak dapat menentukan apakah kedua gejala tersebut menyebabkan feeding difficulties.

BEBAN GEJALA SECARA KESELURUHAN

Anak dengan feeding difficulties memiliki jumlah gejala intestinal yang lebih tinggi. Median jumlah gejala intestinal adalah enam pada kelompok feeding difficulties dibandingkan lima pada kelompok tanpa feeding difficulties. Perbedaan tersebut bermakna secara statistik dengan p=0,007. (MDPI)
Skor gejala awal sebelum diet eliminasi juga lebih tinggi pada kelompok feeding difficulties. Median skor adalah 22 dari kemungkinan maksimum 45 dibandingkan 17 pada kelompok tanpa feeding difficulties, dengan p=0,002. (MDPI)
Temuan ini memperkuat kemungkinan bahwa beban gejala gastrointestinal memiliki hubungan dengan feeding difficulties. Anak yang mengalami lebih banyak gejala atau gejala awal yang lebih berat mungkin memiliki pengalaman makan yang lebih tidak menyenangkan.
Namun, karena penelitian bersifat observasional, hasil tersebut tetap menunjukkan association, bukan causal relationship.

PERTUMBUHAN

Sebagian besar parameter pertumbuhan tidak menunjukkan perbedaan bermakna antara kelompok.
Weight-for-age z-score tidak berbeda bermakna. Weight-for-height z-score dan BMI-for-age z-score juga tidak menunjukkan perbedaan bermakna.
Namun, height-for-age z-score lebih rendah pada kelompok dengan feeding difficulties. Median height-for-age z-score adalah −0,46 dibandingkan 0,25 pada kelompok tanpa feeding difficulties, dengan p=0,022 pada analisis yang disajikan dalam tabel penelitian. (MDPI)
Temuan ini perlu dibaca hati-hati. Perbedaan statistik pada height-for-age z-score tidak membuktikan bahwa feeding difficulties menyebabkan gangguan pertumbuhan linier. Pertumbuhan dipengaruhi banyak faktor, termasuk penyakit kronis, asupan nutrisi, genetik, status sosial ekonomi, dan durasi penyakit.

DIET ELIMINASI

Median jumlah makanan yang dieliminasi adalah tiga. Kelompok feeding difficulties memiliki median tiga makanan yang dieliminasi, sedangkan kelompok tanpa feeding difficulties memiliki median dua makanan.
Perbedaan ini mendekati tetapi tidak mencapai signifikansi statistik dalam analisis awal, p=0,054. (MDPI)
Yang lebih menarik adalah durasi diet eliminasi. Anak dengan feeding difficulties menjalani eliminasi lebih lama, dengan median 17,4 minggu dibandingkan 10,3 minggu pada kelompok tanpa feeding difficulties, p=0,021. (MDPI)
Namun, jumlah makanan yang dieliminasi tidak menjadi prediktor independen yang bermakna dalam regresi logistik. Analisis multivariat menunjukkan bahwa usia dan skor gejala awal merupakan faktor yang berhubungan dengan feeding difficulties, sedangkan jenis kelamin dan jumlah makanan yang dikeluarkan dari diet tidak menunjukkan hubungan bermakna. (PubMed)
Temuan ini penting karena memberikan nuansa terhadap hipotesis bahwa semakin banyak makanan dieliminasi, semakin tinggi risiko feeding difficulties. Dalam penelitian ini, hipotesis tersebut tidak mendapatkan dukungan independen setelah faktor lain diperhitungkan.

USIA DAN SEVERITY GEJALA

Regresi logistik menunjukkan bahwa usia dan skor gejala awal merupakan variabel yang berhubungan dengan feeding difficulties.
Hubungan usia memiliki pola kuadratik. Artinya, hubungan antara usia dan feeding difficulties tidak bersifat linear sederhana. Risiko atau probabilitas feeding difficulties berubah mengikuti kelompok usia tertentu. (MDPI)
Skor gejala awal juga menjadi prediktor independen. Anak dengan skor gejala awal yang lebih tinggi memiliki kemungkinan lebih besar mengalami feeding difficulties.
Secara klinis, temuan ini mendukung konsep bahwa pengalaman gejala gastrointestinal pada masa awal perkembangan dapat berhubungan dengan pola makan. Namun, mekanisme tersebut masih memerlukan pembuktian melalui penelitian longitudinal.

MENGAPA MUNTAH DAN KONSTIPASI RELEVAN?

Muntah dapat menjadi pengalaman aversif bagi anak. Bila muntah berulang terjadi setelah makan, anak dapat mengembangkan asosiasi negatif terhadap makanan atau proses makan. Penolakan makanan kemudian dapat menjadi respons perilaku terhadap pengalaman gastrointestinal sebelumnya.
Konstipasi juga dapat memengaruhi pengalaman makan. Distensi abdomen, rasa tidak nyaman, nyeri, dan perubahan nafsu makan dapat menyebabkan anak mengurangi asupan atau menolak makanan.
Namun, penting membedakan plausibilitas biologis dengan bukti kausal. Penelitian Chebar-Lozinsky et al. menunjukkan asosiasi antara muntah, konstipasi, dan feeding difficulties. Penelitian ini tidak dirancang untuk membuktikan bahwa muntah atau konstipasi menyebabkan feeding difficulties. (PubMed)

MODEL KLINIS YANG MUNGKIN

Secara konseptual, hubungan tersebut dapat dipahami sebagai interaksi beberapa faktor.
Alergi gastrointestinal non-IgE-mediated dapat menimbulkan gejala gastrointestinal. Gejala tersebut dapat menghasilkan pengalaman makan yang tidak menyenangkan. Anak kemudian dapat mengembangkan penolakan atau penghindaran terhadap makanan.
Pada saat yang sama, diet eliminasi mengurangi jumlah makanan yang tersedia. Berkurangnya variasi makanan dapat membatasi paparan terhadap tekstur dan rasa. Anak juga dapat menjadi lebih selektif terhadap makanan yang masih diperbolehkan.
Jika proses tersebut berlangsung lama, feeding difficulties dapat semakin menetap. Masalah makan kemudian berpotensi memengaruhi kecukupan nutrisi dan pertumbuhan.
Model ini merupakan kerangka biologis dan perilaku yang masuk akal. Studi observasional yang dibahas belum membuktikan seluruh rantai kausal tersebut.

KEDUDUKAN STUDI INI DALAM EVIDENCE

Studi ini memberikan kontribusi penting karena mengukur feeding difficulties secara lebih sistematis pada populasi non-IgE-mediated gastrointestinal food allergy. Sebelumnya, banyak bukti berasal dari studi retrospektif atau laporan klinis.

Namun, evidence ini masih memiliki beberapa keterbatasan.

Pertama, penelitian dilakukan pada satu pusat rujukan tersier. Pasien yang datang ke pusat tersebut dapat memiliki penyakit lebih kompleks dibandingkan anak yang ditangani di layanan primer.
Kedua, hanya 114 dari 131 orang tua yang mengisi kuesioner. Walaupun tingkat respons 87% cukup tinggi, tetap terdapat kemungkinan response bias.
Ketiga, diagnosis populasi berdasarkan perbaikan gejala setelah diet eliminasi tidak sama dengan pembuktian alergi melalui satu gold standard yang berlaku untuk seluruh bentuk alergi gastrointestinal non-IgE-mediated.
Keempat, pengukuran feeding difficulties dilakukan menggunakan kuesioner dan belum menggunakan instrumen spesifik alergi makanan yang telah tervalidasi secara luas.
Kelima, desain observasional cross-sectional pada evaluasi feeding difficulties tidak memungkinkan penentuan temporal sequence secara kuat.
Keenam, terdapat potensi confounding antara berat penyakit, usia, gejala gastrointestinal, diet eliminasi, dan perilaku makan.

Karena itu, hasil penelitian ini sangat relevan untuk menghasilkan hipotesis klinis, tetapi belum cukup untuk menetapkan hubungan sebab akibat.

IMPLIKASI UNTUK PRAKTIK KLINIS

Temuan 53,5% memberikan alasan untuk melakukan skrining feeding difficulties pada anak dengan alergi gastrointestinal non-IgE-mediated, khususnya pada anak dengan muntah, konstipasi, beban gejala tinggi, atau masalah makan yang persisten.

Evaluasi sebaiknya tidak berhenti pada pertanyaan apakah anak “susah makan”. Dokter perlu menentukan fenotipe spesifiknya.

Apakah anak menolak makan?
Apakah waktu makan sangat lama?
Apakah anak mengalami gagging terhadap tekstur?
Apakah anak mengalami disfagia?
Apakah nafsu makan rendah?
Apakah anak hanya menerima sejumlah kecil makanan?
Apakah terdapat gejala gastrointestinal selama atau setelah makan?
Apakah pertumbuhan mulai menyimpang?
Apakah diet eliminasi semakin luas atau berlangsung terlalu lama?

Pertanyaan tersebut memungkinkan identifikasi masalah secara lebih spesifik dan membantu menentukan apakah anak memerlukan evaluasi nutrisi, feeding therapy, atau pemeriksaan medis lebih lanjut.

HUBUNGAN DENGAN PEDIATRIC FEEDING DISORDER

Fenotipe yang ditemukan dalam penelitian ini memiliki irisan dengan konsep pediatric feeding disorder. Penolakan makanan, waktu makan yang memanjang, gagging, dan disfagia dapat mencerminkan masalah pada domain medis, nutrisi, feeding skill, atau psikososial.
Namun, penelitian ini tidak dapat digunakan untuk menyimpulkan bahwa seluruh anak dengan feeding difficulties memenuhi kriteria pediatric feeding disorder. Feeding difficulty merupakan deskripsi gejala atau perilaku makan, sedangkan PFD merupakan kerangka diagnosis klinis yang membutuhkan evaluasi lebih komprehensif.
Perbedaan tersebut penting agar istilah klinis tidak digunakan secara berlebihan.

IMPLIKASI TERHADAP DIET ELIMINASI

Salah satu pesan penting penelitian ini adalah bahwa jumlah makanan yang dieliminasi tidak menjadi prediktor independen feeding difficulties dalam analisis regresi.
Temuan tersebut tidak berarti diet eliminasi tidak memiliki peran. Kelompok feeding difficulties memang menjalani diet eliminasi lebih lama dalam analisis univariat. Namun, setelah variabel lain dimasukkan ke model, jumlah makanan yang dieliminasi tidak menunjukkan hubungan independen yang signifikan.
Karena itu, data penelitian ini tidak mendukung kesimpulan sederhana bahwa semakin banyak makanan dieliminasi maka feeding difficulties pasti semakin berat.
Sebaliknya, hasilnya menunjukkan bahwa hubungan antara diet eliminasi dan feeding difficulties kemungkinan lebih kompleks dan dapat dipengaruhi oleh usia serta berat gejala awal.

ARAH PENELITIAN SELANJUTNYA

Penelitian prospektif longitudinal diperlukan untuk menentukan apakah feeding difficulties muncul sebelum diagnosis alergi, bersamaan dengan gejala gastrointestinal, atau setelah diet eliminasi dimulai.
Instrumen khusus untuk anak dengan alergi makanan juga perlu dikembangkan dan divalidasi. Instrumen tersebut idealnya mampu membedakan picky eating perkembangan normal, food refusal, sensory feeding difficulty, oral-motor difficulty, pediatric feeding disorder, dan ARFID.
Penelitian berikutnya juga perlu memasukkan outcome pertumbuhan, kecukupan nutrisi, kualitas diet, kualitas hidup, serta perubahan feeding difficulties setelah gejala gastrointestinal membaik.
Evaluasi setelah reintroduction makanan juga penting. Bila makanan dapat diperkenalkan kembali dengan aman, penelitian longitudinal dapat menentukan apakah feeding difficulties ikut membaik atau tetap bertahan sebagai masalah independen.

KESIMPULAN

Studi observasional Chebar-Lozinsky et al. menunjukkan bahwa feeding difficulties merupakan masalah yang sering dilaporkan pada anak dengan alergi gastrointestinal non-IgE-mediated. Dari 114 anak yang orang tuanya menyelesaikan kuesioner, 61 anak atau 53,5% memiliki setidaknya satu feeding difficulty. (PubMed)

Fenotipe yang paling sering adalah penolakan makan secara teratur, waktu makan yang memanjang, dan gagging terhadap makanan bertekstur. Sebagian besar anak dengan feeding difficulties memiliki lebih dari satu manifestasi.

Muntah dan konstipasi lebih sering ditemukan pada anak dengan feeding difficulties. Skor gejala awal dan usia berhubungan dengan feeding difficulties dalam analisis regresi, sedangkan jenis kelamin dan jumlah makanan yang dieliminasi tidak menunjukkan hubungan independen yang bermakna. (PubMed)

Secara klinis, penelitian ini mendukung perlunya skrining feeding difficulties pada anak dengan alergi gastrointestinal non-IgE-mediated, terutama ketika terdapat beban gejala gastrointestinal tinggi, muntah, konstipasi, penolakan makanan, waktu makan memanjang, atau kesulitan menerima tekstur.

Namun, angka 53,5% tidak dapat digeneralisasi sebagai prevalensi seluruh anak dengan alergi makanan. Populasi berasal dari pusat rujukan tersier dan penelitian menggunakan desain observasional. Hubungan antara alergi gastrointestinal, gejala, diet eliminasi, dan feeding difficulties masih membutuhkan penelitian longitudinal.

Temuan utama penelitian ini dapat dirumuskan secara sederhana: pada anak dengan alergi gastrointestinal non-IgE-mediated, evaluasi diagnosis sebaiknya tidak hanya menilai gejala alergi dan respons terhadap eliminasi, tetapi juga menilai bagaimana penyakit tersebut memengaruhi proses makan, keterampilan makan, kecukupan nutrisi, dan pertumbuhan.

REFERENSI

Chebar-Lozinsky A, De Koker C, Dziubak R, Rolnik DL, Godwin H, Dominguez-Ortega G, Skrapac AK, Gholmie Y, Reeve K, Shah N, Meyer R. Assessing Feeding Difficulties in Children Presenting with Non-IgE-Mediated Gastrointestinal Food Allergies-A Commonly Reported Problem. Nutrients. 2024;16(11):1563. doi:10.3390/nu16111563. (PubMed)
Hill SA, Nurmatov U, DunnGalvin A, et al. Feeding difficulties in children with food allergies: An EAACI Task Force Report. Pediatric Allergy and Immunology. 2024;35(4):e14119. doi:10.1111/pai.14119.
Meyer R, Chebar Lozinsky A, Fleischer DM, et al. Diagnosis and management of non-IgE gastrointestinal allergies in breastfed infants: an EAACI position paper. Allergy. 2020;75(1):14-32. doi:10.1111/all.13947. (PubMed)
Chebar Lozinsky A, Meyer R, De Koker C, et al. Time to symptom improvement using elimination diets in non-IgE-mediated gastrointestinal food allergies. Pediatric Allergy and Immunology. 2015;26(5):403-408. doi:10.1111/pai.12404. (PubMed)
Meyer R, Godwin H, Dziubak R, et al. The impact on quality of life on families of children on an elimination diet for non-immunoglobulin E mediated gastrointestinal food allergies. Clinical and Translational Allergy. 2017;10:8. doi:10.1186/s40413-016-0139-7. (PubMed)
Sumber primer: PubMed artikel Chebar-Lozinsky et al. dan Full text Nutrients.