Feeding Difficulties pada Anak dengan Eosinophilic Esophagitis: Systematic Review EAACI 2025, Mekanisme, Diagnosis, dan Implikasi Klinis

Feeding Difficulties pada Anak dengan Eosinophilic Esophagitis: Systematic Review EAACI 2025, Mekanisme, Diagnosis, dan Implikasi Klinis

Feeding difficulties merupakan spektrum gangguan makan pada anak yang mencakup asupan makanan yang tidak adekuat, penolakan makanan, selektivitas makanan, aversi terhadap tekstur tertentu, makan sangat lambat, gangguan keterampilan makan, serta perilaku makan yang tidak sesuai dengan usia. Pada anak dengan eosinophilic esophagitis atau EoE, masalah makan menjadi lebih kompleks karena penyakit ini merupakan penyakit inflamasi imun kronis pada esofagus yang dapat menyebabkan disfungsi motilitas, nyeri saat makan, disfagia, impaksi makanan, dan perubahan perilaku makan. Ruano-Zaragoza dan kolega dalam systematic review EAACI Task Force yang diterbitkan di Pediatric Allergy and Immunology tahun 2025 mengevaluasi prevalensi dan dampak feeding difficulties pada anak dan remaja dengan EoE. Pencarian dilakukan pada delapan database internasional sejak awal database hingga Maret 2024. Dari 3442 abstrak yang disaring, 29 artikel menjalani evaluasi full text dan 10 studi memenuhi kriteria inklusi. Prevalensi feeding difficulties yang dilaporkan berkisar antara 13% hingga 75,3%. Sebanyak 18 istilah dan enam instrumen diagnostik berbeda digunakan untuk mendefinisikan atau mengidentifikasi feeding difficulties. Sensitisasi atau alergi makanan yang diperantarai IgE juga cukup sering ditemukan, yaitu 26,2% hingga 88%, tetapi pengaruhnya terhadap terjadinya feeding difficulties belum dapat dipastikan. Heterogenitas definisi, instrumen, desain penelitian, serta dominasi studi retrospektif menyebabkan meta-analisis tidak dapat dilakukan. Temuan ini menunjukkan bahwa feeding difficulties merupakan masalah klinis penting pada anak dengan EoE, tetapi angka prevalensi yang sangat luas tidak boleh dianggap sebagai satu angka prevalensi universal. Evaluasi harus membedakan gejala EoE, dysphagia, feeding difficulty, pediatric feeding disorder, picky eating, dan ARFID. Pendekatan multidisiplin yang melibatkan gastroenterologi anak, alergi-imunologi, dokter anak, ahli gizi, serta terapis feeding diperlukan untuk mengenali dan menangani masalah secara komprehensif.

Kata kunci: eosinophilic esophagitis, EoE, feeding difficulties, pediatric feeding disorder, picky eating, food allergy, dysphagia, ARFID.

Pendahuluan

Feeding difficulties pada anak bukan merupakan satu diagnosis tunggal. Istilah ini mencakup berbagai kondisi mulai dari penolakan makan, selektivitas makanan, kesulitan menerima tekstur, makan sangat lambat, gagging atau coughing saat makan, sampai perilaku menghindari makanan karena pengalaman nyeri atau ketidaknyamanan. Pada sebagian anak, masalah tersebut bersifat ringan dan sementara. Pada anak lain, gangguan makan dapat menyebabkan asupan energi dan zat gizi tidak adekuat, gangguan pertumbuhan, gangguan perkembangan keterampilan makan, konflik saat makan, serta penurunan kualitas hidup anak dan keluarga. Literatur pediatrik memperkirakan feeding difficulties terjadi pada sekitar 25% hingga 45% populasi anak secara umum dan lebih sering pada anak dengan penyakit kronis.
Eosinophilic esophagitis atau EoE merupakan penyakit inflamasi kronis yang dimediasi sistem imun dan terutama mengenai esofagus. Pada anak, manifestasinya tidak selalu berupa keluhan klasik seperti disfagia. Anak yang lebih kecil dapat menunjukkan gejala makan yang lebih tidak spesifik, seperti menolak makanan, makan sangat lambat, memilih makanan dengan tekstur tertentu, lebih banyak minum daripada makan, gagging, atau kesulitan beralih dari makanan lunak menuju makanan padat. Karena itu, feeding difficulty dapat menjadi bagian dari gambaran klinis EoE dan bukan sekadar masalah perilaku.
Hubungan antara EoE dan feeding difficulties dapat berlangsung melalui beberapa jalur. Inflamasi esofagus dapat menimbulkan nyeri dan gangguan fungsi esofagus. Penyempitan lumen serta gangguan motilitas dapat membuat anak mengalami kesulitan menelan. Pengalaman makan yang tidak nyaman kemudian dapat menyebabkan anak belajar menghindari makanan tertentu. Pada saat yang sama, diet eliminasi yang digunakan untuk mengendalikan EoE dapat membatasi variasi makanan dan paparan terhadap rasa maupun tekstur. Dengan demikian, masalah makan pada EoE dapat merupakan interaksi antara faktor medis, nutrisi, keterampilan makan, sensorik, dan psikososial.

Tujuan Systematic Review EAACI

Ruano-Zaragoza et al. melakukan systematic review sebagai bagian dari EAACI Task Force untuk menjawab pertanyaan mengenai seberapa sering feeding difficulties ditemukan pada anak dengan EoE, bagaimana feeding difficulties didefinisikan dalam penelitian, instrumen apa yang digunakan untuk mendeteksinya, serta apa dampaknya terhadap pertumbuhan, kualitas hidup, dan kondisi psikososial anak maupun pengasuh. Review ini merupakan salah satu evaluasi sistematis pertama yang secara khusus memusatkan perhatian pada feeding difficulties pada populasi pediatrik dengan EoE.

Metodologi

Systematic review mengikuti prinsip PRISMA dan telah diregistrasikan dalam PROSPERO dengan nomor CRD42022338649. Peneliti melakukan pencarian sejak awal masing-masing database sampai Maret 2024. Delapan database internasional digunakan, yaitu AMED, CAB International, CINAHL, EMBASE, Global Health, ISI Web of Science, MEDLINE, dan PsycINFO, disertai pencarian prosiding konferensi internasional, penelusuran daftar pustaka, serta konsultasi dengan pakar untuk mengidentifikasi penelitian yang belum dipublikasikan atau masih berlangsung. Tidak diterapkan pembatasan bahasa maupun tahun publikasi.
Populasi penelitian adalah anak dan remaja berusia sampai 18 tahun dengan diagnosis EoE yang telah dikonfirmasi secara histologis oleh tenaga kesehatan. Studi yang hanya membahas eating disorders seperti anoreksia nervosa, maupun kondisi organik tertentu yang diketahui memiliki prevalensi feeding difficulties tinggi, seperti autism spectrum disorder, dikeluarkan. Outcome utama adalah prevalensi feeding difficulties. Peneliti juga mengumpulkan informasi mengenai definisi feeding difficulty, instrumen diagnostik, pertumbuhan, health-related quality of life, kesehatan mental, serta dampak terhadap ketidakhadiran anak atau orang tua.
Tiga peneliti melakukan skrining secara independen terhadap abstrak dan artikel full text. Dua peneliti melakukan ekstraksi data dan penilaian kualitas metodologis. Risiko bias dinilai menggunakan Effective Public Health Practice Project atau EPHPP. Karena heterogenitas yang sangat besar pada desain penelitian, definisi feeding difficulty, instrumen pengukuran, serta karakteristik populasi, peneliti tidak melakukan meta-analisis. Data akhirnya disajikan melalui narrative synthesis.

Hasil Pencarian Literatur

Dari 3442 abstrak yang ditemukan, 29 artikel masuk ke tahap evaluasi full text. Sebanyak 19 artikel kemudian dikeluarkan sehingga tersisa 10 studi yang memenuhi seluruh kriteria inklusi. Tidak ditemukan studi intervensi. Enam penelitian merupakan retrospective chart review, dua penelitian menggunakan kuesioner, satu merupakan cohort study, dan satu merupakan cross-sectional case-control study. Dengan demikian, bukti yang tersedia terutama berasal dari penelitian observasional.
Kualitas metodologis penelitian juga menjadi perhatian. Lima penelitian dinilai memiliki kualitas sedang dan lima lainnya dinilai lemah. Kelemahan terutama berkaitan dengan desain penelitian, metode pengumpulan data, serta penggunaan instrumen yang tidak selalu tervalidasi. Dominasi studi retrospektif juga membuat hubungan temporal antara munculnya EoE dan feeding difficulties sulit ditentukan. Artinya, penelitian belum dapat memastikan apakah feeding difficulties muncul sebagai akibat EoE, sudah ada sebelum diagnosis EoE, atau berkembang akibat interaksi berbagai faktor.

Prevalensi Feeding Difficulties

Sepuluh studi yang dianalisis melaporkan prevalensi feeding difficulties antara 13% hingga 75,3%. Rentang yang sangat lebar ini merupakan salah satu temuan terpenting systematic review. Angka tersebut tidak berarti bahwa sekitar 13% sampai 75,3% seluruh anak dengan EoE pasti mengalami feeding difficulties. Perbedaan tersebut terutama mencerminkan perbedaan populasi, definisi, instrumen, metode pengumpulan data, dan setting klinis.
Pada penelitian yang menggunakan instrumen diagnostik tervalidasi, prevalensi juga bervariasi. Salah satu penelitian menggunakan Behavioral Pediatrics Feeding Assessment Scale atau BPFAS dan mendapatkan angka hingga 75,3%, sedangkan penelitian prospektif lain yang menggunakan instrumen yang sama melaporkan sekitar 37%. Perbedaan ini memperlihatkan bahwa bahkan instrumen yang sama dapat menghasilkan prevalensi berbeda pada populasi dan desain penelitian yang berbeda.
Penelitian berbasis rekam medis juga menghasilkan rentang yang luas, sekitar 13% hingga 67%. Studi yang menggunakan laporan orang tua menunjukkan prevalensi sekitar 37% hingga 75,3%, sedangkan penelitian yang didukung dokumentasi medis melaporkan sekitar 16,5% hingga 67%. Hal ini memperlihatkan bahwa cara pertanyaan diajukan dan sumber informasi yang digunakan dapat memengaruhi estimasi prevalensi secara substansial.

Terminologi yang Sangat Heterogen

Salah satu masalah utama yang ditemukan EAACI adalah tidak adanya keseragaman istilah. Sepuluh penelitian menggunakan 18 istilah berbeda untuk menggambarkan feeding difficulties dan enam alat diagnostik yang berbeda. Istilah yang digunakan mencakup refusal to eat, food refusal, feeding aversion, fussy eating, selective eating, slow eating, gagging, coughing during feeding, poor appetite, maladaptive feeding behavior, hingga kesulitan berpindah dari makanan puree menuju makanan padat.
Secara klinis, perbedaan istilah tersebut sangat penting. Anak yang makan lambat selama lebih dari 20 atau 30 menit tidak otomatis memiliki diagnosis pediatric feeding disorder. Anak yang hanya memilih beberapa jenis makanan juga tidak otomatis mengalami ARFID. Sebaliknya, anak yang menolak makan karena takut mengalami nyeri ketika menelan mungkin mempunyai mekanisme yang berbeda dari anak yang menolak makanan karena sensitivitas sensorik. Oleh karena itu, istilah feeding difficulties sebaiknya digunakan sebagai istilah payung sebelum dilakukan karakterisasi lebih spesifik.

EoE dan Mekanisme Feeding Difficulties

EoE dapat memengaruhi proses makan melalui mekanisme medis maupun perilaku. Inflamasi kronis pada esofagus dapat menyebabkan nyeri, disfagia dan gangguan motilitas. Penyempitan esofagus dapat meningkatkan kesulitan dalam melewatkan makanan padat. Anak kemudian dapat mengembangkan strategi adaptif, misalnya mengunyah makanan lebih lama, memilih makanan yang lebih lunak, minum lebih banyak ketika makan, menghindari daging atau makanan bertekstur keras, serta makan dalam jumlah kecil.
Masalah tersebut dapat membentuk suatu lingkaran. Anak mengalami ketidaknyamanan saat makan. Anak kemudian mengurangi makanan yang dianggap sulit. Orang tua dapat semakin berhati-hati menawarkan makanan tertentu. Variasi makanan menjadi semakin sempit. Dalam jangka panjang, pengalaman makan yang negatif dapat memperkuat food avoidance. Dengan demikian, feeding difficulty pada EoE tidak tepat dipahami semata-mata sebagai anak yang “sulit makan”. Pada sebagian anak, perilaku tersebut dapat merupakan respons adaptif terhadap pengalaman makan yang tidak nyaman.

Peran Diet Eliminasi

Diet eliminasi merupakan salah satu strategi terapi EoE. Namun, pembatasan makanan juga memiliki konsekuensi terhadap perilaku dan perkembangan makan. Eliminasi beberapa kelompok makanan dapat mengurangi variasi rasa, aroma, tekstur, dan pengalaman makan. Pada anak kecil, pembatasan tersebut berpotensi mengurangi kesempatan untuk mengembangkan keterampilan oral-motor dan penerimaan terhadap berbagai tekstur.
Hal ini tidak berarti bahwa diet eliminasi menyebabkan feeding difficulties pada semua anak dengan EoE. Bukti yang tersedia belum cukup untuk menyimpulkan hubungan sebab-akibat. Bahkan, review EAACI menyoroti bahwa penelitian yang tersedia belum secara konsisten melaporkan jumlah makanan yang dihindari, tingkat keparahan EoE, keterlambatan diagnosis, maupun jenis terapi. Karena faktor-faktor tersebut tidak selalu diukur, kontribusi masing-masing terhadap feeding difficulties belum dapat dipisahkan dengan baik.

Hubungan dengan Alergi Makanan IgE

Sensitisasi atau alergi makanan yang diperantarai IgE cukup sering ditemukan pada populasi penelitian. Angkanya berkisar antara 26,2% hingga 88%. Namun, keberadaan alergi atau sensitisasi IgE tidak dapat langsung dianggap sebagai penyebab feeding difficulties. Review EAACI menyatakan bahwa pengaruh alergi makanan IgE terhadap terjadinya feeding difficulties masih belum jelas.
Temuan ini penting karena anak dengan EoE sering menjalani pembatasan makanan dan pada sebagian anak terdapat alergi makanan yang memang memerlukan penghindaran. Semakin banyak pembatasan makanan, semakin penting memastikan bahwa anak tetap mendapatkan variasi makanan yang memadai. Evaluasi alergi harus dilakukan berdasarkan riwayat dan indikasi klinis, bukan sekadar memperluas daftar makanan yang harus dihindari.

Feeding Difficulty Berbeda dengan Dysphagia

Dysphagia dan feeding difficulty saling berhubungan tetapi bukan istilah yang identik. Dysphagia merupakan gangguan proses menelan. Feeding difficulty mempunyai cakupan yang lebih luas dan dapat mencakup perilaku, keterampilan makan, aspek sensorik, nutrisi, serta psikososial. Anak dengan EoE dapat mengalami dysphagia tanpa feeding difficulty yang bermakna. Sebaliknya, anak dapat mengalami feeding difficulty yang menetap setelah gejala esofagus membaik.
Pembedaan ini mempunyai implikasi klinis. Bila anak mengalami batuk atau tersedak ketika menelan, makanan terasa tersangkut, membutuhkan waktu sangat lama untuk makan, atau secara konsisten hanya menerima tekstur tertentu, evaluasi harus mempertimbangkan masalah menelan dan fungsi esofagus. Bila masalah utamanya adalah selektivitas, penolakan, kecemasan terhadap makanan, atau konflik saat makan, evaluasi feeding dan perilaku makan juga diperlukan.

Pediatric Feeding Disorder dan ARFID

Feeding difficulties merupakan istilah yang luas dan tidak selalu sama dengan pediatric feeding disorder atau PFD. PFD menggambarkan gangguan asupan oral yang tidak sesuai dengan usia dan berhubungan dengan disfungsi medis, nutrisi, keterampilan makan, dan atau psikososial. Sementara itu, ARFID merupakan diagnosis psikiatri dengan kriteria khusus dan tidak boleh ditegakkan hanya berdasarkan jumlah makanan yang sedikit.
Pada anak dengan EoE, diagnosis PFD atau ARFID membutuhkan penilaian yang lebih komprehensif. Penyebab medis seperti nyeri, dysphagia, inflamasi, atau pengalaman impaksi makanan harus dipertimbangkan terlebih dahulu. Anak tidak seharusnya langsung diberi label sebagai “picky eater” atau “gangguan perilaku makan” ketika terdapat kemungkinan masalah esofagus yang belum terkontrol.

Dampak terhadap Nutrisi dan Pertumbuhan

Feeding difficulties pada EoE dapat berdampak pada kualitas diet. Anak yang semakin selektif mungkin mengurangi variasi makanan, memilih makanan dengan kepadatan energi tertentu, atau menghindari sumber protein dan mikronutrien tertentu. Bila kondisi tersebut berlangsung lama, risiko defisiensi nutrisi dan gangguan pertumbuhan dapat meningkat, terutama jika disertai diet eliminasi yang luas.
Pemantauan tidak cukup hanya dengan menanyakan berat badan. Evaluasi sebaiknya mencakup pertumbuhan linear, indeks massa tubuh sesuai usia, pola pertumbuhan, kecukupan energi dan protein, variasi makanan, serta kemungkinan kekurangan mikronutrien. Ahli gizi anak mempunyai peran penting terutama pada anak yang menjalani eliminasi beberapa kelompok makanan.

Dampak Psikososial

Feeding difficulties tidak hanya memengaruhi anak. Masalah makan kronis dapat meningkatkan stres keluarga, memperpanjang waktu makan, menyebabkan konflik antara orang tua dan anak, dan mengurangi kualitas interaksi selama makan. Pada EoE, orang tua juga harus menghadapi kebutuhan menghindari makanan tertentu, membaca label, mengelola risiko paparan alergen, serta memantau gejala penyakit. Beban tersebut dapat membuat waktu makan menjadi aktivitas yang penuh kewaspadaan.
Karena itu, keberhasilan terapi EoE seharusnya tidak hanya dinilai berdasarkan kontrol inflamasi esofagus. Dokter juga perlu menilai apakah anak dapat kembali makan dengan lebih nyaman, menerima lebih banyak tekstur, memperluas variasi makanan, dan memiliki pengalaman makan yang lebih positif.

Implikasi Klinis

Temuan systematic review EAACI memberikan pesan penting bagi praktik klinis. Anak dengan EoE sebaiknya tidak hanya dievaluasi berdasarkan gejala seperti nyeri, muntah, disfagia atau impaksi. Pola makan juga perlu ditanyakan secara sistematis. Pertanyaan sederhana mengenai durasi makan, makanan yang dihindari, tekstur yang dapat diterima, gagging, coughing, food refusal, kebutuhan minum saat makan, serta perubahan pola makan dapat membantu mendeteksi masalah lebih awal.
Namun, belum tersedia satu instrumen yang disepakati secara universal untuk mendiagnosis feeding difficulties pada anak dengan EoE. Enam alat yang digunakan dalam berbagai penelitian menunjukkan heterogenitas tersebut. EAACI Task Force menilai bahwa diperlukan konsensus mengenai terminologi, instrumen skrining, definisi kasus, dan pendekatan tata laksana.
Pendekatan multidisiplin menjadi penting. Dokter anak atau gastroenterolog anak menilai kondisi medis dan kontrol EoE. Dokter alergi-imunologi menilai hubungan dengan alergi makanan bila terdapat indikasi. Ahli gizi mengevaluasi kecukupan dan keamanan diet eliminasi. Terapis feeding atau terapis okupasi dapat menilai keterampilan oral-motor dan sensorik. Psikolog atau tenaga kesehatan mental dapat dilibatkan bila terdapat kecemasan makan, avoidance yang berat, konflik keluarga, atau kecurigaan ARFID.

Keterbatasan Bukti

Kesimpulan review harus dibaca dengan hati-hati. Hanya 10 penelitian yang memenuhi kriteria. Sebagian besar bersifat retrospektif atau cross-sectional. Hanya dua penelitian yang bersifat prospektif. Desain tersebut membatasi kemampuan untuk menentukan apakah EoE mendahului feeding difficulties atau sebaliknya. Penelitian juga belum dapat memastikan apakah feeding difficulties bersifat menetap atau hanya sementara.
Heterogenitas populasi juga menjadi masalah. Sebagian besar penelitian dilakukan di Amerika Serikat dan banyak melibatkan populasi dengan karakteristik demografis tertentu. Perbedaan budaya makan, pola pengasuhan, sistem pelayanan kesehatan, kebiasaan diet, serta prevalensi EoE dapat memengaruhi hasil. Oleh karena itu, angka prevalensi dari penelitian tersebut tidak dapat secara langsung digeneralisasikan kepada seluruh anak dengan EoE di berbagai negara, termasuk Indonesia.
Faktor penting lain seperti keterlambatan diagnosis EoE, tingkat keparahan gejala, jumlah makanan yang dieliminasi, jenis terapi, serta durasi penyakit juga belum dilaporkan secara konsisten. Kondisi ini membuat hubungan antara EoE, diet eliminasi, alergi makanan, dan feeding difficulties masih sulit dipisahkan.

Agenda Penelitian Masa Depan

Penelitian berikutnya membutuhkan definisi feeding difficulties yang lebih seragam. Instrumen yang digunakan sebaiknya tervalidasi khusus pada anak dengan EoE dan mampu membedakan gejala medis dari perilaku makan. Penelitian prospektif sejak diagnosis EoE juga diperlukan untuk mengetahui apakah feeding difficulties muncul sebelum diagnosis, berkembang setelah penyakit berlangsung, atau membaik setelah inflamasi terkontrol.
Penelitian longitudinal juga perlu mengevaluasi hubungan antara kontrol inflamasi, dysphagia, diet eliminasi, jumlah makanan yang dihindari, kualitas diet, pertumbuhan, dan fungsi psikososial. Dengan desain tersebut, hubungan temporal dan kemungkinan faktor risiko dapat dinilai lebih baik dibandingkan studi retrospektif.

Kesimpulan

Systematic review EAACI Task Force yang dipimpin Ruano-Zaragoza et al. menunjukkan bahwa feeding difficulties merupakan masalah yang sering dilaporkan pada anak dengan EoE. Sepuluh studi menunjukkan rentang prevalensi 13% hingga 75,3%. Namun, rentang tersebut sangat luas karena penelitian menggunakan 18 istilah dan enam alat diagnostik yang berbeda. Lima studi dinilai memiliki kualitas sedang dan lima lainnya lemah, sehingga angka prevalensi tidak boleh diperlakukan sebagai estimasi universal.
Secara klinis, EoE dapat menciptakan kondisi yang memungkinkan munculnya feeding difficulties melalui nyeri, dysphagia, gangguan motilitas, pengalaman makan yang negatif, serta pembatasan diet. Akan tetapi, bukti saat ini belum cukup untuk menyatakan bahwa EoE secara langsung menyebabkan semua bentuk feeding difficulties. Demikian pula, tingginya angka sensitisasi atau alergi makanan IgE pada populasi penelitian belum membuktikan bahwa alergi IgE merupakan penyebab utama gangguan makan.
Pesan terpenting adalah bahwa anak dengan EoE dan masalah makan membutuhkan evaluasi yang lebih luas daripada sekadar menilai gejala esofagus. Dokter perlu mengenali pola makan, variasi makanan, tekstur yang diterima, durasi makan, penolakan makanan, gagging, coughing, serta dampaknya terhadap pertumbuhan dan kualitas hidup. Diagnosis sebaiknya membedakan feeding difficulties, dysphagia, picky eating, pediatric feeding disorder, dan ARFID. Pendekatan multidisiplin dan penelitian prospektif dengan definisi serta instrumen yang seragam diperlukan untuk memperbaiki diagnosis dan tata laksana.

Referensi Utama

Ruano-Zaragoza M, Hill SA, Nurmatov U, Reese I, Vieira MC, Dupont C, Venter C, Walsh J, Yonamine G, Beauregard A, González-Matamala F, Cianferoni A, DunnGalvin A, Vazquez-Ortiz M, Meyer R. Systematic review of feeding difficulties in children with eosinophilic esophagitis: An EAACI Task Force report. Pediatric Allergy and Immunology. 2025;36(4):e70087. doi:10.1111/pai.70087. PMID: 40243038. PMCID: PMC12004433.
Hill SA, Nurmatov U, DunnGalvin A, Reese I, Vieira MC, Rommel N, Dupont C, Venter C, Cianferoni A, Walsh J, Yonamine G, Beauregard A, Meyer R, Vazquez-Ortiz M. Feeding difficulties in children with food allergies: An EAACI Task Force Report. Pediatric Allergy and Immunology. 2024;35(4):e14119. doi:10.1111/pai.14119. PMID: 38566436.
Goday PS, Huh SY, Silverman A, et al. Pediatric Feeding Disorder: Consensus Definition and Conceptual Framework. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2019;68(1):124-129.
Kerzner B, Milano K, MacLean WC Jr, Berall G, Stuart S, Chatoor I. A practical approach to classifying and managing feeding difficulties. Pediatrics. 2015;135(2):344-353.
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth Edition, Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association Publishing.