LAPORAN KASUS PRAKTIK SEHARI-HARI: Kesulitan Makan, Infeksi Berulang, Gangguan Gastrointestinal, Batuk Kronis, dan Risiko Overdiagnosis TB
Presentasi Kasus
Seorang anak usia 4 tahun dengan berat badan 12,5 kg mengalami kesulitan makan, mudah sakit, demam berulang, serta episode diare yang berulang. Anak pernah mengalami batuk berkepanjangan selama sekitar 9 bulan yang tidak kunjung membaik dan memiliki riwayat perawatan karena bronkopneumonia serta diagnosis asma. Anak juga pernah divonis tuberkulosis (TB), tetapi setelah mendapatkan second opinion dan evaluasi dokter paru, TB dinyatakan tidak terbukti. Pemeriksaan alergi yang dilakukan dilaporkan negatif terhadap berbagai alergen makanan, dengan hasil positif terhadap debu. Selain itu, anak mengalami sembelit, nyeri perut, mudah mual dan muntah, serta sebelumnya didiagnosis GERD dan alergi susu sapi. Anak juga mempunyai keluhan saluran napas atas berupa flu berulang, hidung tersumbat, sering bernapas melalui mulut, mulut terbuka, tidur mengorok, mimisan, tidur gelisah dan sering rewel pada malam hari, serta kebiasaan tidur menungging. Sejak bayi terdapat riwayat kolik.
Analisis dan Diskusi
Kompleksitas gejala tersebut menunjukkan perlunya pendekatan komprehensif yang tidak hanya berfokus pada satu diagnosis, tetapi mengevaluasi pertumbuhan dan status nutrisi, kecukupan asupan, feeding difficulty, fungsi gastrointestinal, kemungkinan alergi atau penyakit saluran napas, kualitas tidur, serta faktor perkembangan dan lingkungan, sekaligus menghindari penetapan diagnosis TB atau alergi makanan tanpa dasar klinis yang memadai.
Kasus ini menggambarkan seorang anak dengan berbagai keluhan yang saling mungkin berhubungan, tetapi belum tentu memiliki satu penyebab tunggal. Kesulitan makan pada anak dapat terjadi akibat pengalaman makan yang tidak menyenangkan, mual, muntah, nyeri perut, refluks, konstipasi, gangguan sensorik, masalah oral-motor, maupun faktor perilaku dan lingkungan. Ketika anak berulang kali mengalami sakit atau ketidaknyamanan setelah makan, makanan dapat diasosiasikan dengan pengalaman negatif sehingga muncul penolakan makanan. Karena itu, istilah “sulit makan” perlu dievaluasi lebih jauh: apakah masalah utamanya adalah nafsu makan, selektivitas makanan, kemampuan mengunyah dan menelan, sensitivitas terhadap tekstur, atau adanya gejala gastrointestinal yang membuat makan menjadi tidak nyaman.
Keluhan gastrointestinal dalam kasus ini cukup menonjol, yaitu sembelit, nyeri perut, mual dan muntah, serta riwayat GERD. Konstipasi kronis sendiri dapat menyebabkan nyeri perut, cepat kenyang, mual, dan berkurangnya keinginan makan. Refluks juga dapat menyebabkan ketidaknyamanan pada sebagian anak, tetapi diagnosis GERD sebaiknya tidak hanya didasarkan pada muntah atau sulit makan. Evaluasi perlu melihat pola gejala, frekuensi, hubungan dengan makan, dampak terhadap pertumbuhan, serta temuan klinis lainnya. Dengan demikian, penanganan saluran cerna merupakan bagian penting dari penanganan feeding difficulty, bukan sekadar memberikan makanan atau susu pengganti.
Riwayat batuk selama sekitar sembilan bulan, bronkopneumonia, asma, dan infeksi berulang menunjukkan bahwa saluran pernapasan juga perlu dievaluasi secara serius. Batuk kronis pada anak memiliki diagnosis banding yang luas, antara lain asma, infeksi berulang atau berkepanjangan, postnasal drip, rinitis, gangguan saluran napas atas, aspirasi, serta kondisi lainnya. Karena itu, fakta bahwa anak pernah dinyatakan TB tetapi kemudian berdasarkan evaluasi dokter paru dinilai tidak mengalami TB menjadi informasi penting. Berat badan sulit naik, batuk lama, atau demam tidak secara otomatis berarti TB. Diagnosis TB anak membutuhkan integrasi faktor risiko, riwayat pajanan, gejala, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan penilaian klinis secara keseluruhan.
Keluhan hidung tersumbat, flu berulang, bernapas melalui mulut, mulut sering terbuka, mengorok, tidur gelisah, dan sering rewel pada malam hari juga perlu mendapat perhatian. Salah satu kemungkinan yang perlu dipertimbangkan adalah gangguan saluran napas atas, termasuk rinitis kronis atau pembesaran adenoid. Pada sebagian anak, pembesaran adenoid dapat menyebabkan sumbatan hidung, napas melalui mulut, mendengkur, dan gangguan tidur. Bila keluhan berlangsung lama, evaluasi oleh dokter anak dan/atau dokter THT dapat dipertimbangkan. Infeksi saluran napas yang berulang juga perlu dibedakan antara infeksi yang benar-benar berulang, paparan lingkungan, rinitis/alergi, asma yang belum terkontrol, dan kondisi lain.
Gangguan tidur tidak boleh dianggap sebagai masalah tambahan yang tidak penting. Anak yang hidungnya tersumbat dan tidurnya terganggu dapat mengalami tidur yang tidak restoratif. Pada siang hari, kondisi tersebut pada sebagian anak dapat muncul sebagai mudah lelah, mudah marah, sulit mengatur emosi, sulit berkonsentrasi, atau justru tampak sangat aktif. Karena itu, perilaku anak pada siang hari harus dilihat bersama kualitas tidurnya. Bila anak mengorok secara konsisten, bernapas melalui mulut, sering terbangun atau tidur sangat gelisah, evaluasi gangguan tidur dan saluran napas atas menjadi relevan.
Hasil pemeriksaan alergi yang negatif terhadap makanan tetapi positif terhadap debu juga perlu ditafsirkan dengan benar. Pemeriksaan alergi bukanlah “tes untuk semua alergi” yang dapat berdiri sendiri menentukan diagnosis. Pada alergi makanan yang dimediasi IgE, pemeriksaan IgE spesifik dapat membantu bila sesuai dengan riwayat klinis. Namun, hasil positif menunjukkan sensitisasi dan tidak otomatis membuktikan alergi klinis, sedangkan hasil negatif tidak menyingkirkan seluruh kemungkinan alergi, khususnya mekanisme non-IgE-mediated. Oleh karena itu, diagnosis alergi susu sapi tidak seharusnya ditetapkan hanya berdasarkan keluhan seperti muntah, GERD, sulit makan, atau gangguan pencernaan tanpa hubungan klinis yang jelas.
Dalam kasus dugaan alergi susu sapi, pendekatan yang lebih rasional adalah menilai hubungan antara konsumsi susu dan munculnya gejala. Bila diperlukan, dokter dapat melakukan eliminasi diagnostik yang terencana dan kemudian mempertimbangkan oral food challenge (OFC) untuk menguji apakah makanan tersebut benar-benar menimbulkan reaksi klinis. OFC bukan pemeriksaan yang dilakukan sembarangan di rumah, terutama pada anak yang memiliki riwayat reaksi alergi berat. Prosedur tersebut dilakukan berdasarkan pertimbangan klinis dan dalam kondisi medis yang sesuai. Prinsip pentingnya adalah jangan buru-buru menghilangkan makanan dalam jangka panjang hanya karena dugaan alergi.
Infeksi berulang dan diare juga membutuhkan penilaian tersendiri. Anak prasekolah memang dapat mengalami banyak infeksi saluran pernapasan dalam setahun, terutama bila sering berada di lingkungan dengan banyak anak, tetapi frekuensi, beratnya infeksi, kebutuhan rawat inap, jenis organisme bila diketahui, respons terhadap terapi, serta adanya komplikasi perlu diperhatikan. Demikian pula diare berulang harus dibedakan antara infeksi berulang, pola makan, intoleransi tertentu, efek obat, gangguan absorpsi, atau penyebab gastrointestinal lainnya. Bila terdapat tanda infeksi berat yang tidak biasa, pertumbuhan terganggu, atau infeksi berulang yang signifikan, dokter dapat mempertimbangkan evaluasi lebih lanjut sesuai temuan klinis.
Kasus ini juga perlu dilihat melalui konsep gut–brain axis, yaitu komunikasi dua arah antara saluran cerna dan sistem saraf yang melibatkan sistem saraf enterik, saraf vagus, sistem imun, metabolit mikrobiota, dan berbagai mediator biologis. Gangguan gastrointestinal, nyeri, konstipasi, pola makan yang sangat terbatas, dan tidur yang buruk dapat saling memengaruhi dan pada sebagian anak dapat berdampak pada kenyamanan, regulasi emosi, perilaku, dan perhatian. Namun, gut–brain axis tidak boleh digunakan untuk menyimpulkan bahwa semua masalah perilaku atau perkembangan disebabkan oleh “usus”. Evaluasi perkembangan, neurologis, psikologis, nutrisi, tidur, dan lingkungan tetap diperlukan bila ditemukan masalah perilaku atau perkembangan.
Kesulitan makan yang berlangsung lama juga perlu mempertimbangkan feeding disorder dan fungsi oral-motor. Anak yang jarang mengonsumsi makanan dengan tekstur beragam dapat mengalami keterbatasan pengalaman dan keterampilan mengunyah, mengelola bolus makanan, serta koordinasi makan dan menelan. Sebaliknya, gangguan oral-motor atau pengalaman makan yang tidak nyaman dapat menyebabkan anak semakin memilih makanan yang mudah dikonsumsi. Karena itu, evaluasi oleh tenaga kesehatan yang memahami feeding dan swallowing dapat membantu menentukan apakah terdapat masalah pada keterampilan makan, sensorik oral, atau proses menelan yang membutuhkan terapi khusus.
Riwayat kolik pada masa bayi tidak dapat digunakan untuk membuktikan bahwa anak saat ini mengalami alergi makanan atau gangguan gastrointestinal tertentu. Kolik merupakan kondisi yang relatif umum pada bayi dan memiliki banyak kemungkinan mekanisme. Namun, riwayat tersebut dapat menjadi bagian dari kronologi perjalanan gejala dan perlu dibaca bersama perkembangan berikutnya. Yang lebih penting adalah pola gejala saat ini, hubungan gejala dengan makanan, pola pertumbuhan, fungsi gastrointestinal, kualitas tidur, serta hasil pemeriksaan objektif.
Secara keseluruhan, kasus ini menunjukkan perlunya menghindari diagnostic anchoring, yaitu kecenderungan menganggap satu diagnosis sebagai penyebab seluruh keluhan. Anak pernah mendapat diagnosis TB, kemudian dinyatakan tidak terbukti; pernah didiagnosis GERD dan alergi susu sapi, sementara pemeriksaan alergi makanan dilaporkan negatif. Kondisi tersebut bukan berarti diagnosis sebelumnya pasti salah, tetapi menunjukkan bahwa diagnosis perlu terus dievaluasi berdasarkan bukti klinis terbaru. Pendekatan yang lebih aman adalah membuat diagnosis banding secara sistematis: feeding difficulty, asupan tidak adekuat, gangguan gastrointestinal, GERD bila memenuhi kriteria klinis, alergi makanan termasuk kemungkinan non-IgE-mediated, asma, rinitis atau gangguan saluran napas atas, gangguan tidur, serta kemungkinan masalah perkembangan dan oral-motor.
Pesan utama kasus: anak dengan sulit makan, batuk kronis, infeksi berulang, gangguan pencernaan, dan gangguan tidur membutuhkan evaluasi menyeluruh, bukan satu label diagnosis. Jangan menganggap batuk lama dan berat badan sulit naik sebagai TB tanpa bukti yang memadai; jangan menganggap semua muntah dan gangguan makan sebagai GERD; dan jangan buru-buru menyatakan alergi susu sapi hanya berdasarkan gejala atau hasil satu panel alergi. Cari hubungan sebab-akibat yang paling kuat, perbaiki masalah yang terbukti, evaluasi feeding dan fungsi oral-motor, tangani gangguan gastrointestinal serta saluran napas yang teridentifikasi, dan bila alergi makanan masih meragukan, pertimbangkan OFC terawasi secara medis pada anak yang memenuhi kriteria. Tujuan akhirnya bukan memperbanyak diagnosis atau pantangan makanan, melainkan menemukan masalah yang benar dan membantu anak kembali makan, tidur, tumbuh, dan berkembang secara optimal.
Daftar pustaka
- Woicka-Kolejwa K, Zaczeniuk M, Majak P, Pawłowska-Iwanicka K, Kopka M, Stelmach W, Jerzyńska J, Stelmach I. Food allergy is associated with recurrent respiratory tract infections during childhood. Postepy Dermatol Alergol. 2016 Apr;33(2):109-13. doi: 10.5114/ada.2016.59151. Epub 2016 May 16. PMID: 27279819; PMCID: PMC4884778.
- Foong RX, du Toit G, Fox AT. Asthma, Food Allergy, and How They Relate to Each Other. Front Pediatr. 2017 May 9;5:89. doi: 10.3389/fped.2017.00089. PMID: 28536690; PMCID: PMC5422552.
- Hill SA, Nurmatov U, DunnGalvin A, Reese I, Vieira MC, Rommel N, Dupont C, Venter C, Cianferoni A, Walsh J, Yonamine G, Beauregard A, Meyer R, Vazquez-Ortiz M. Feeding difficulties in children with food allergies: An EAACI Task Force Report. Pediatr Allergy Immunol. 2024 Apr;35(4):e14119. doi: 10.1111/pai.14119. PMID: 38566436.
- Marseglia GL, Poddighe D, Caimmi D, Marseglia A, Caimmi S, Ciprandi G, Klersy C, Pagella F, Castellazzi AM. Role of adenoids and adenoiditis in children with allergy and otitis media. Curr Allergy Asthma Rep. 2009 Nov;9(6):460-4. doi: 10.1007/s11882-009-0068-4. PMID: 19814919.
- Filiz S, Keleş Ş, Akbulut UE, Işık IA, Kara MZ. Sleep disturbances and affecting factors in young children with food allergy and their mothers. Allergol Immunopathol (Madr). 2020 Mar-Apr;48(2):158-164. doi: 10.1016/j.aller.2019.06.014. Epub 2019 Oct 7. PMID: 31601501.
Leave a Reply