Nyeri Sendi Berulang pada Anak dengan Rinitis, Alergi Gastrointestinal, dan Dugaan Artritis Terkait Makanan

Nyeri Sendi Berulang pada Anak dengan Rinitis, Alergi Gastrointestinal, dan Dugaan Artritis Terkait Makanan

Laporan kasus praktik sehari-hari dan analisis klinis

Presentasi kasus

Seorang anak usia 9 tahun mengalami nyeri berulang pada tangan dan kaki selama sekitar enam bulan. Keluhan terutama mengenai lutut dan kaki, kadang sangat berat hingga anak menangis. Selama periode tersebut anak telah mendapatkan berbagai pengobatan simptomatik dan telah berkonsultasi dengan dokter ortopedi, dokter anak, serta beberapa dokter dari bidang lain. Berbagai pemeriksaan darah dilaporkan dalam batas normal. Meskipun demikian, keluhan tetap berulang. Pada tahap awal, kasus lebih banyak dipandang sebagai masalah muskuloskeletal lokal. Evaluasi lebih lanjut menunjukkan adanya riwayat penyakit yang lebih luas, yaitu rinitis berulang berupa sering bersin dan pilek, pembesaran adenoid, infeksi berulang, serta keluhan gastrointestinal berupa sering sembelit, mudah mengalami nyeri perut, mual dan diare. Anak juga mempunyai riwayat alergi makanan.

Analisis klinis: dari satu organ menjadi penyakit multisistem

Temuan tersebut mengubah cara kasus ini harus dipahami. Anak tidak hanya mengalami nyeri lutut atau kaki, tetapi mempunyai fenotipe multisistem yang melibatkan saluran napas atas, saluran gastrointestinal, dan sistem muskuloskeletal. Dalam praktik alergi anak, pola seperti ini penting karena penyakit alergi dapat melibatkan beberapa organ secara bersamaan. Alergi makanan terutama dapat memberikan manifestasi kulit dan gastrointestinal, sedangkan gejala saluran napas dapat muncul sebagai bagian dari reaksi sistemik. Namun, rinitis yang berdiri sendiri jarang disebabkan oleh alergi makanan. Literatur menunjukkan bahwa food-induced allergic rhinitis memang dapat terjadi, tetapi biasanya tidak muncul sebagai satu-satunya manifestasi dan lebih sering berada dalam konteks alergi makanan multisistem.

Rinitis dan adenoid sebagai bagian dari pola saluran napas

Riwayat sering bersin dan pilek pada anak ini perlu dibedakan antara allergic rhinitis, infeksi saluran napas berulang, non-allergic rhinitis, dan obstruksi mekanik akibat adenoid. Pembesaran adenoid sendiri dapat menyebabkan hidung tersumbat, bernapas melalui mulut, tidur terganggu, mendengkur, dan meningkatkan keluhan saluran napas atas. Oleh karena itu, keberadaan adenoid tidak otomatis membuktikan bahwa seluruh keluhan hidung disebabkan alergi. Namun, apabila rinitis berjalan bersamaan dengan manifestasi kulit atau gastrointestinal dan mempunyai pola temporal yang konsisten dengan paparan tertentu, termasuk makanan, evaluasi alergi menjadi relevan. Studi tentang alergi makanan menunjukkan bahwa reaksi terhadap makanan dapat melibatkan kulit, gastrointestinal dan sistem respirasi, meskipun manifestasi rinitis yang terisolasi akibat makanan relatif jarang.

Alergi gastrointestinal: petunjuk yang sebelumnya terlewat

Komponen penting lainnya adalah riwayat gastrointestinal berupa sembelit, nyeri perut, mual dan diare yang berulang. Alergi makanan gastrointestinal merupakan spektrum penyakit yang luas dan dapat melibatkan mekanisme IgE, non-IgE, maupun mekanisme campuran. Pada gangguan gastrointestinal yang diperantarai non-IgE, gejala dapat lebih lambat dan pemeriksaan SPT atau specific IgE dapat memiliki keterbatasan. Manifestasinya dapat berupa muntah, diare, nyeri perut, gangguan motilitas, enteropati, FPIES, FPIAP, eosinophilic gastrointestinal disorders, dan berbagai fenotipe lainnya. Diagnosis harus mempertimbangkan pola klinis dan respons terhadap eliminasi serta, bila sesuai, bukti kekambuhan ketika makanan diperkenalkan kembali.
Dalam kasus ini, hubungan antara keluhan gastrointestinal dan makanan menjadi semakin penting karena terdapat laporan bahwa setelah makanan yang dicurigai sebagai pencetus dihindari, keluhan pencernaan berkurang. Perubahan tersebut kemudian diikuti oleh berkurangnya keluhan hidung dan nyeri pada ekstremitas. Pola perbaikan multisistem semacam ini merupakan temuan klinis yang menarik, tetapi belum dapat dianggap sebagai bukti kausal hanya berdasarkan observasi eliminasi. Perbaikan dapat dipengaruhi oleh perubahan diet secara keseluruhan, perjalanan alami penyakit, infeksi yang telah membaik, obat yang diberikan bersamaan, maupun faktor lain.

Nyeri sendi: arthralgia atau arthritis?

Istilah “artritis alergi” harus digunakan dengan hati-hati. Nyeri pada lutut atau kaki tanpa bukti inflamasi objektif lebih tepat disebut arthralgia. Sebaliknya, arthritis memerlukan bukti inflamasi sendi, misalnya pembengkakan, efusi, keterbatasan gerak, peningkatan suhu lokal, atau sinovitis. Pada anak dengan nyeri selama enam bulan, pemeriksaan harus tetap mempertimbangkan juvenile idiopathic arthritis, reactive arthritis, penyakit infeksi, trauma atau overuse, gangguan ortopedi, penyakit hematologi, autoinflammatory disease, serta penyebab lain. Pemeriksaan darah normal tidak secara mutlak menyingkirkan penyakit reumatologis karena tidak terdapat satu pemeriksaan laboratorium yang dapat memastikan atau menyingkirkan JIA. Karena itu, pemeriksaan sendi ketika gejala sedang muncul menjadi sangat penting.

Apakah benar ada “food-induced allergic arthritis”?

Konsep food-induced allergic arthritis bukan konsep baru. Catterall telah membahas hubungan alergi dan arthritis dalam Annals of the Rheumatic Diseases pada tahun 1977. Penelitian Panush dan kolega kemudian melaporkan pasien dengan gejala arthritis yang berhubungan dengan makanan dan melakukan double-blind controlled food challenge. Dalam penelitian lanjutan tahun 1990, hanya sebagian kecil pasien yang mengalami gejala rematik objektif setelah blinded food challenge, sementara sebagian besar pasien yang mengaku mempunyai “food-induced arthritis” tidak menunjukkan reaksi tersebut. Temuan tersebut justru memberikan pelajaran penting: dugaan artritis akibat makanan tidak dapat ditegakkan hanya berdasarkan cerita pasien atau perbaikan setelah pantang makanan. Dalam studi tersebut, pasien yang benar-benar menunjukkan gejala setelah challenge merupakan kelompok yang relatif kecil.

Kemungkinan gut-joint axis

Kasus ini juga menarik dari perspektif gut-joint axis, yaitu kemungkinan hubungan antara barrier gastrointestinal, mikrobiota, sistem imun dan jaringan muskuloskeletal. Secara biologis, gangguan pada barrier mukosa dan regulasi imun dapat memengaruhi aktivasi imun sistemik. Pada alergi makanan, respons imun terhadap antigen makanan dapat melibatkan mediator inflamasi yang bekerja di luar saluran gastrointestinal. Namun, hubungan biologis tersebut belum berarti bahwa setiap anak dengan alergi gastrointestinal dan nyeri sendi mengalami artritis akibat makanan. Bukti klinis mengenai hubungan langsung tersebut masih jauh lebih terbatas dibandingkan bukti mengenai manifestasi gastrointestinal alergi makanan. Karena itu, gut-joint axis dalam kasus ini sebaiknya diposisikan sebagai hipotesis mekanistik yang menarik, bukan diagnosis final.

Makna perbaikan setelah eliminasi makanan

Hal paling menarik dalam kasus ini adalah adanya pola temporal: setelah makanan pencetus yang telah dicurigai dihindari, keluhan gastrointestinal berkurang, rinitis berkurang, dan nyeri tangan, lutut serta kaki juga berkurang. Secara klinis, pola tersebut meningkatkan kecurigaan bahwa terdapat hubungan antara paparan makanan dan kumpulan gejala. Namun, hubungan tersebut idealnya diuji secara lebih objektif. Food journal dapat digunakan untuk mendokumentasikan makanan, waktu konsumsi, jenis gejala, interval munculnya gejala dan respons terhadap eliminasi. SPT atau specific IgE dapat digunakan bila terdapat kecurigaan terhadap alergi IgE-mediated, tetapi hasil positif hanya menunjukkan sensitisasi dan harus dikorelasikan dengan riwayat. Pada dugaan alergi gastrointestinal non-IgE, pemeriksaan tersebut bahkan dapat mempunyai nilai diagnostik yang terbatas. Literatur mengenai alergi gastrointestinal menempatkan food challenge sebagai bagian penting untuk memastikan hubungan sebab-akibat pada kondisi yang sesuai.

Diskusi klinis

Kasus ini memberikan pelajaran bahwa keluhan nyeri ekstremitas pada anak sebaiknya tidak selalu dipandang sebagai masalah ortopedi yang berdiri sendiri. Bila nyeri berlangsung lama dan disertai rinitis berulang, gejala gastrointestinal, alergi makanan, gangguan tidur, infeksi berulang, atau perubahan gejala yang paralel setelah eliminasi makanan, anamnesis perlu diperluas menjadi evaluasi multisistem. Namun, pendekatan tersebut tidak berarti bahwa setiap nyeri sendi pada anak dengan alergi harus disebut “artritis alergi”. Diagnosis arthritis tetap membutuhkan bukti inflamasi dan evaluasi reumatologis yang memadai. Pada saat yang sama, alergi makanan juga harus ditegakkan dengan pendekatan alergologi yang benar, bukan hanya berdasarkan hasil tes atau dugaan keluarga.

Kerangka klinis kasus

Komponen	Temuan pada kasus	Makna klinis
Muskuloskeletal	Nyeri tangan, lutut dan kaki berulang selama 6 bulan	Perlu membedakan arthralgia dan arthritis
Intensitas	Kadang sampai menangis	Menunjukkan dampak klinis bermakna
Laboratorium	Pemeriksaan darah dilaporkan normal	Tidak otomatis menyingkirkan penyakit inflamasi
Rinitis	Sering bersin dan pilek	Pertimbangkan allergic rhinitis, infeksi dan penyebab lain
Adenoid	Terdapat adenoid	Dapat berkontribusi terhadap obstruksi hidung
Gastrointestinal	Sembelit, nyeri perut, mual, diare	Memerlukan evaluasi gastrointestinal dan kemungkinan alergi makanan
Alergi makanan	Riwayat alergi makanan	Perlu menentukan makanan pencetus secara objektif
Eliminasi	Keluhan pencernaan berkurang setelah menghindari makanan pencetus	Mendukung hipotesis, tetapi belum membuktikan kausalitas
Hidung	Rinitis berkurang setelah eliminasi	Menarik sebagai pola multisistem
Nyeri	Nyeri tangan, lutut dan kaki berkurang	Menimbulkan hipotesis food-associated musculoskeletal symptoms
Diagnosis kerja	Alergi multisistem dengan keluhan muskuloskeletal terkait makanan yang dicurigai	Masih memerlukan konfirmasi dan eksklusi diagnosis lain

Kesimpulan

Kasus anak usia 9 tahun ini memperlihatkan pentingnya melihat penyakit alergi secara multisistem, bukan terpisah berdasarkan organ. Rinitis berulang, alergi gastrointestinal dan keluhan muskuloskeletal dapat muncul pada anak yang sama. Riwayat alergi makanan menjadi semakin relevan ketika gejala pencernaan dan rinitis berjalan bersamaan dengan nyeri ekstremitas dan kemudian seluruh keluhan berkurang setelah makanan tertentu dihindari.
Istilah “artritis alergi” dapat digunakan sebagai istilah klinis deskriptif atau hipotesis dalam diskusi kasus, tetapi sebaiknya tidak digunakan sebagai diagnosis pasti sebelum terdapat bukti arthritis inflamasi dan hubungan kausal dengan makanan. Literatur tentang food-induced allergic arthritis menunjukkan bahwa fenomena tersebut pernah dibuktikan pada sebagian kecil pasien melalui controlled food challenge, tetapi juga menunjukkan bahwa sebagian besar dugaan hubungan makanan dengan gejala rematik tidak terkonfirmasi ketika diuji secara blinded.
Dengan demikian, pesan utama dari kasus ini bukan bahwa “alergi makanan menyebabkan arthritis”, melainkan bahwa anak dengan nyeri muskuloskeletal berulang dan riwayat alergi gastrointestinal perlu dievaluasi secara multisistem. Bila terdapat pola temporal yang kuat antara makanan, gejala gastrointestinal, rinitis dan nyeri muskuloskeletal, hubungan tersebut layak diteliti lebih lanjut dengan pendekatan alergologi yang tepat. Bila diagnosis alergi makanan masih belum pasti, konfirmasi dengan oral food challenge (OFC) yang dilakukan secara medis dan terawasi, bila memang aman dan memiliki indikasi, lebih kuat daripada sekadar mempertahankan diet eliminasi berdasarkan dugaan.

Daftar pustaka

Catterall WE. Allergy and arthritis. Ann Rheum Dis. 1977;36(6):594. doi:10.1136/ard.36.6.594.
Panush RS, Stroud RM, Webster EM. Food-induced (allergic) arthritis. Inflammatory arthritis exacerbated by milk. Arthritis Rheum. 1986;29(2):220-226. doi:10.1002/art.1780290210.
Panush RS. Food induced (“allergic”) arthritis: clinical and serologic studies. J Rheumatol. 1990;17(3):291-294. PMID:2332849.
Cingi C, Demirbas D, Songu M. Allergic rhinitis caused by food allergies. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2010;267(9):1327-1335. doi:10.1007/s00405-010-1280-5.
Labrosse R, Graham F, Caubet JC. Non-IgE-Mediated Gastrointestinal Food Allergies in Children: An Update. Nutrients. 2020;12(7):2086. doi:10.3390/nu12072086.
Sicherer SH. Clinical aspects of gastrointestinal food allergy in childhood. Pediatrics. 2003;111(6 Pt 3):1609-1616.
Heine RG. Pathophysiology, diagnosis and treatment of food protein-induced gastrointestinal diseases. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2004;4(3):221-229. doi:10.1097/00130832-200406000-00015.
Kronzer VL, Westerlind H, Alfredsson L, et al. Allergic conditions and risk of rheumatoid arthritis: a Swedish case-control study. RMD Open. 2022;8(1):e002018. doi:10.1136/rmdopen-2021-002018.
Charoenngam N, Ponvilawan B, Rittiphairoj T, et al. The association between allergic rhinitis and risk of rheumatoid arthritis: A systematic review and meta-analysis. J Evid Based Med. 2021;14(1):27-39. doi:10.1111/jebm.12393.